Orijinal Araştırma

Diz Osteoartritinde Propriyosepsiyon Egzersizlerinin Düşme Riski Üzerine Etkisi

10.4274/tod.52385

  • Ali Hakan Aydemir
  • Ömer Faruk Şendur
  • Gülnur Taşcı Bozbaş

Gönderim Tarihi: 09.10.2017 Kabul Tarihi: 10.01.2018 Turk J Osteoporos 2017;23(3):93-97

Amaç:

Bu çalışmada primer diz osteoartritli hastalarda propriyosepsiyon egzersizlerinin düşme riski üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem:

Polikliniğe başvuran hastalar arasından Amerikan Romatoloji Derneği’nin kriterlerine göre diz osteoartriti tanısı konan hastalar değerlendirmeye alındı. Bunlar arasından Kellgren-Lawrence kriterlerine göre evre 2-3 olan 50 hasta (38 kadın ve 12 erkek) çalışmaya alındı. Hastalara 10 gün boyunca fizyoterapist eşliğinde propriyosepsiyon egzersizleri uygulandı. Daha sonra 6 aylık ev egzersiz programı verildi. Diz osteoartritli hastalarda düşme riskini belirlemede 8 ayrı pozisyonda ölçüm yapan statik postürografi cihazı (Tetrax, Sunlight Medical Ltd, İsrail) kullanıldı. Fonksiyonel durum Lequesne indeksi ve ağrı şiddeti Visual Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi. Değerlendirmeler başlangıçta, 15. günde ve 1., 3. ve 6. aylarda yapıldı.

Bulgular:

Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 58,78±7,83 idi. Propriyosepsiyon egzersizleri sonrasında hastaların 15. gündeki ilk değerlendirmelerinde düşme riski, VAS skoru ve Lequesne indeksinde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı (p<0,001). Bu iyileşmenin 6. aydaki değerlendirmede artarak devam ettiği görüldü.

Sonuç:

Günümüzde düşmeler gerek tıbbi, gerekse ekonomik sonuçları nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Diz osteoartritinin düşme riskini arttırdığı da bilinmektedir. Çalışmamızın sonuçlarına göre diz osteaoartritli hastaların tedavisinde uygulanacak proprioseptif eğitimin hem düşme riskini azaltmada, hem de fonksiyonel durumu düzeltmede önemli katkılar sağlayabileceğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Diz osteoartriti,propriyosepsiyon,düşme riski

Giriş

Düşme, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ileri yaşta en önemli sağlık problemlerinden biri olarak kabul edilmektedir (1-3). 2004 yılında DSÖ tarafından hazırlanan raporda yaşlıların üçte birinin düşmeye maruz kaldığı belirtilmiştir. Düşme sonrasında ise bu kişilerin %20-30’unda hareket ve bağımsızlığın azaldığı ve erken ölüm riskinin arttığı bildirilmiştir (2). Düşme olguları incelendiğinde yaklaşık %30’unda medikal tedaviye ihtiyaç duyulduğu saptanmıştır (4). Bu durum gelişmiş ülkeler açısından önemli bir ekonomik sorundur. Bütün bu tıbbi ve ekonomik sonuçlar dikkate alındığında düşmeye neden olan risk faktörlerinin belirlenmesi ve düşmeleri önlemeye yönelik koruyucu tedbirlerin alınması büyük önem taşımaktadır.

Diz osteoartritinin düşme riskini arttırdığı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir (5-7). Osteoartrit, eklem kıkırdağında kayıp, subkondral kemikte hasarlanma ve osteofit oluşumuyla karakterize, kronik, dejeneratif bir eklem hastalığıdır (8). Elli yaş üzerindeki insanların %35’inde osteoartrit görülmektedir ve en sık etkilenen eklem ise dizdir (9). Diz osteoartritinde eklem kapsülü, ligamentler, menisküsler, tendon ve kas gibi yapılarda oluşan hasara bağlı olarak propsiosepsiyon bozulmaktadır (10-13). Propriyosepsiyon, eklem pozisyonunu algılama yeteneğidir ve postural stabilitenin sağlanmasında ve sürdürülmesinde önemli rol oynamaktadır (14). Diz osteoartritli hastalarda proprioseptif sistemde ortaya çıkan bozukluğa bağlı olarak yeterli nöromusküler kontrol sağlanamamakta ve böylece koruyucu kas aktiviteleri yerine getirilememektedir. Bu duruma bağlı olarak da düşme riskinde artış meydana geldiği düşünülmektedir (15). Bu nedenle çalışmamızda diz osteoartritli hastalarda propriyosepsiyon egzersizlerinin düşme riski üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık.


Gereç ve Yöntem

Bu çalışma primer diz osteoartritinde düşme riskini değerlendirdiğimiz çalışmanın devamı olarak planlandı. Polikliniğe diz ağrısı nedeniyle başvuran 40-80 yaş arası hastalardan, Amerika Romatizma Derneği kriterlerine göre primer diz osteoartriti teşhisi konanlar değerlendirmeye alındı. Bunlar arasından eklemde aktif sinoviti olanlar, alt ekstremite travması veya cerrahisi geçirmiş olanlar, propriyosepsiyonu bozan nörolojik ya da vestibüler sorunu olanlar, mental durum bozukluğu olanlar ve egzersiz yapmaya engel ek hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların diz grafileri Kellgren-Lawrence kriterlerine göre derecelendirilerek evre 2-3 diz OA olan 50 hasta (38 kadın ve 12 erkek) çalışmaya dahil edildi (16). Çalışmaya yerel etik kurul onayı Adnan Menderes Üniversitesi Etik Kurulu’ndan (onay no: 2007/00175) alınmış olup, hastalardan yazılı onamları da alınmıştır.

Çalışmaya dahil edilen hastalara 10 gün boyunca fizyoterapist eşliğinde propriyosepsiyon egzersizleri uygulandı ve öğretildi. Daha sonra hastalara 6 aylık ev egzersiz programı verildi (Tablo 1). Egzersizlerin her biri evde günde iki kez ve en az 10 tekrarlı uygulandı. Bu süreçte şiddetli ağrı olduğu zaman analjezik kullanmalarına izin verildi. Düşme riski, ağrı ve fonksiyonel durum başlangıçta, 15. gün ve 1., 3. ve 6. aylarda olmak üzere toplam 5 kez değerlendirildi. Kontrol günlerinde analjezik kullanımına izin verilmedi.

Düşme riskini değerlendirmede statik postürografi cihazı (Tetrax, Sunlight Medical Ltd, İsrail) kullanıldı. Cihaz çalışma öncesinde kalibre edildi. Hastalar her bir pozisyonda 32 saniye kaldıkları 8 farklı pozisyonda değerlendirildi. Ölçümler sonucunda Tetrax* yazılım programı aracılığıyla düşme indeksi hesaplandı. Düşme indeksi arttıkça düşme riski artmaktaydı (17).

Hastaların ağrısı visual analog skala (VAS) ile değerlendirildi. Fonksiyonel durumu değerlendirmede ise Lequesne indeksi kullanıldı. Lequesne indeksi enflamasyon (gece ağrısı, sabah tutukluğu), ağrı (yürürken, otururken), fiziksel performans (yürüme mesafesi) ve fonksiyonel yetersizliğin değerlendirildiği sorulardan oluşmaktadır. Her soru 0-2 puan aralığında skorlanarak maksimum 24 puan üzerinden değerlendirilmektedir. Bu indeks diz osteoartritinde geçerli ve güvenilir bir ankettir ve Türkçe versiyonunun geçerlik ve güvenilirliği de gösterilmiştir (18,19).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 14.0” ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde ortalama ± standart sapma (ort±SS) kullanıldı. Değerlendirilen parametrelerin farklı dönemlerdeki değişimini saptamak amacıyla tekrarlı ölçümlerde varyans analizi uygulandı. P<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.


Bulgular

Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 58,78±7,83 idi. Hastaların tedavi öncesi, tedaviden sonra 15. gün, 1., 3. ve 6. ayda düşme riski, VAS ve Lequesne indeksi değerleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Hastaların 15. gündeki değerlendirmelerinde düşme riski, VAS skoru ve Lequesne indeksinde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme olduğu görüldü (p<0,001). Bu iyileşmenin 6. ayda da artarak devam ettiği saptandı (Şekil 1).


Tartışma

Diz osteoartrit hastalarda propriyosepsiyon egzersizlerinin düşme riski, ağrı ve fonksiyonel durum üzerine etkisinin incelendiği bu çalışmada, tedavinin 15. gününden itibaren bu parametrelerde belirgin iyileşme olduğu saptandı. Avrupa Romatoloji Derneği tarafından 2013 yılında hazırlanan önerilerde diz osteoartritinde tedavinin farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi kombinasyonunu içermesi gerektiği belirtilmektedir (20). Egzersizin ise diz osteoartritinde kanıt düzeyi 1B ve öneri gücü A’dır (21). Diz osteoartritinde egzersizin önemi bilinmekle birlikte, bu çalışma propriyosepsiyon egzersizlerinin düşme riskini azaltmadaki etkisini göstermesi açısından oldukça önemlidir.

Denge kontrolü duysal sistemlerin (görsel, vestibuler ve propriyoseptif sistemler) koordineli çalışmasına bağlıdır. Bu sistemin bir komponenti olan proprioseptif duyu da eklemlerin stabilitesinin sağlanması ve sürdürülmesinde önemli rol oynamaktadır (15). Diz osteoartritli kişilerde eklem çevresi yapılarda oluşan hasara bağlı olarak propriyosepsiyon kaybı ortaya çıkmaktadır (11-14). Yaşla propriyosepsiyon duyusunun azaldığı bilinmekle birlikte, osteoartritli olgularda aynı yaş ve cinsteki kontrollere göre propriyosepsiyon duyusunda belirgin kayıp olduğu gösterilmiştir (14,22). Propriosepsiyondaki bozulma ile denge kontrolünün duysal yollarından biri bozulmakta ve buna bağlı olarak düşme riskinde artış meydana gelmektedir. (5,10-14).

Propriyosepsiyon egzersizleri ile dinamik kas stabilizasyonunun sağlanması, her pozisyon ve harekette eklemin kognitif kontrolünün artırılması amaçlanır (23). Diracoglu ve ark. (24) Lin ve ark. (25) yaptıkları çalışmalarda diz osteoartritli hastalarda propriyosepsiyon egzersizleri ile propriyosepsiyonda anlamlı düzelme olduğunu göstermişlerdir. Lee ve Lee (26) ise diz osteoartritli hastalarda propriosepsiyon egzersizlerinin dengeyi düzelttiğini saptamışlar. Ancak bu çalışmalarda propriyosepsiyon egzersizlerinin doğrudan düşme riski üzerine olan etkisi incelenmemiştir. Bu egzersizlerin yaşlı popülasyonda düşme riskini azalttığı gösterilmiş olmasına rağmen, bu çalışmalarda diz osteoartritli popülasyon ayrı olarak değerlendirilmemiştir (4,27,28). Sazo-Rodríguez ve ark. (9) ise diz osteoartritli hastalarda nöromusküler güçlendirme programı ile 8 haftanın sonunda düşme riskinde anlamlı azalma olduğunu saptamışlardır. Ancak bu çalışma ile sadece propriyosepsiyon egzersizlerinin etkisini değerlendirmek mümkün değildir. Duman ve ark. (29) diz osteoartritinde propriyosepsiyon egzersizlerinin balans üzerine etkisini incelemişler ve bizim sonuçlarımızın aksine egzersizlerin düşme riskini azaltmadığını saptamışlardır. Sonuçlar arasındaki farklılık, bu çalışmadaki hastaların daha yaşlı (64±3,7 yıl) ve daha ileri evre diz osteaortritli (Kellgren-Lawrence evre 3 ve 4) olmasından kaynaklanmış olabilir.

Ağrı diz osteoartritinde en sık ve en önemli şikayetlerden biridir. Bu nedenle ağrının azaltılması veya ortadan kaldırılması tedavide oldukça önemlidir. Lee ve Lee (26) bizim sonuçlarımıza benzer şekilde propriyosepsiyon egzersizlerinin ağrıyı azaltmada etkili olduğunu göstermişlerdir. Ağrı, o ekleme olan yüklenmeyi azaltarak, eklem çevresi kasların refleks motor cevabını olumsuz etkilemektedir. Nitekim diz osteoartritinde ağrının postural stabiliteyi etkileyen unsurlardan biri olduğu daha önceki çalışmalarla da gösterilmiştir (30-33). Bu nedenle çalışmamızda saptadığımız düşme riskindeki azalmada ağrısının azaltılmasının da etkili olabileceğini düşündük.


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Ancak hastalarımızın şiddetli ağrı durumunda analjezik kullanmalarına izin vermemiş olmamız ve kullanımlarını değerlendirmeye almamamız çalışmamızın eksikliğidir.

Diz osteoartritli hastalarda ağrı dışındaki diğer bir sorun günlük yaşam aktivitelerinde ortaya çıkan zorluktur. Bu çalışmada önceki çalışmalara benzer şekilde propriyosepsiyon egzersizlerinin fonksiyonel durumda anlamlı iyileşme sağladığını saptadık (24,25,34).


Sonuç

Bu çalışma diz osteoartritli hastalarda propsiyosepsiyon egzersizlerinin düşme riskini azalttığını göstermesi açısından oldukça önemlidir. Düşmeleri önlemenin son derece önemli olduğu günümüz koşullarında uygulanacak bir rehabilitasyon programı ile düşme riskinin azaltılması gerek sosyal ve gerekse ekonomik açıdan oldukça önemlidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Adnan Menderes Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (onay no: 2007/00175).

Hasta Onayı: Hasta onayları alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.H.A., G.T.B., Konsept: Ö.F.Ş., A.H.A., Dizayn: Ö.F.Ş., A.H.A., Veri Toplama veya İşleme: Ö.F.Ş., A.H.A., G.T.B., Analiz veya Yorumlama: Ö.F.Ş., A.H.A., G.T.B., Literatür Arama: A.H.A., G.T.B., Yazan: F.Ş., A.H.A., G.T.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

1.    Daal JO, van Lieshout JJ. Falls and medications in the elderly. Neth J Med 2005;63:91-6.
2.    World Helath Organization. Who global report on falls prevention in older age. World Health Organization  2007;1-7.
3.    Chevidikunnan MF, Al Saif A, Gaowgzeh RA, Mamdouh KA. Effectiveness of core muscle strengthening for improving pain and dynamic balance among female patients with patellofemoral pain syndrome. J Phys Ther Sci 2016;28:1518-23.
4.    Martínez-Amat A, Hita-Contreras F, Lomas-Vega R, Caballero-Martínez I, Alvarez PJ, Martínez-López E. Effects of 12-week proprioception training program on postural stability, gait, and balance in older adults: a controlled clinical trial. J Strength Cond Res 2013;27:2180-8.
5.    Foley SJ, Lord SR, Srikanth V, Cooley H, Jones G. Falls risk is associated with pain and dysfunction but not radiographic osteoarthritis in older adults: Tasmanian Older Adult Cohort study. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:533-9.
6.    Kim HS, Yun DH, Yoo SD, Kim DH, Jeong YS, Yun JS, et al. Balance control and knee osteoarthritis severity. Ann Rehabil Med 2011;35:701-9.
7.    Masui T, Hasegawa Y, Yamaguchi J, Kanoh T, Ishiguro N, Suzuki S. Increasing postural sway in rural-community-dwelling elderly persons with knee osteoarthritis. J Orthop Sci 2006;11:353-8.
8.    Şendur ÖF, Gürer G. Diz osteoartritli hastalarda fizik tedavinin ağrı ve günlük yaşam aktivitesine etkileri. Romatizma 2005;20:33-7.
9.    Sazo-Rodríguez S, Méndez-Rebolledo G, Guzmán-Muñoz E, Rubio-Palma P. The effects of progressive neuromuscular training on postural balance and functionality in elderly patients with knee osteoarthritis: a pilot study. J Phys Ther Sci 2017;29:1229-35.
10.    Sharma L, Pai YC, Holtkamp K, Rymer WZ. Is knee joint proprioception worse in the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1997;40:1518-25.
11.    Koralewics LM, Engh GA. Comparison of proprioception in arthritic and age-matched normal knees. J Bone Joint Surg Am  2000;82:1582-8.
12.    Jerosch J, Schmidt K, Prymka M. [Modification of proprioceptive ability of knee joints with primary gonarthrosis]. Unfallchirurg 1997:100;219-24.
13.    Hassan BS, Mockett S, Doherty M. Static postural sway, proprioception, and maximal voluntary quadriceps contraction in patients with knee osteoarthritis and normal control subjects. Ann Rheum Dis 2001:60;612-8.
14.    Pai YC, Rymer WZ, Chang RW, Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception. Arthritis Rheum 1997;40:2260-5.
15.    Dıraçoğlu D, Aydın R, Başkent A. Sağlıklı Kişilerde ve Diz Osteoartritli Hastalarda Propriosepsiyon Duyusunun Karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Rehap Derg 2005;51:90-3.
16.    Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502.
17.    Bozbaş GT, Gürer G. Does the lower extremity alignment affect the risk of falling? Turk J Phys Med Rehab. Doi: 10.5606/tftr.2018.1451.
18.    Faucher M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Fermanian J, Revel M. Algo-functional assessment of knee osteoarthritis: comparison of the test-retest reliability and construct validity of the WOMAC and Lequesne indexes. Osteoarthritis Cartilage 2002;10:602-10.
19.    Basaran S, Guzel R, Seydaoglu G, Guler-Uysal F. Validity, reliability, and comparison of the WOMAC osteoarthritis index and Lequesne algofunctional index in Turkish patients with hip or knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2010;29:749-56.
20.    Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:1125-35.
21.    Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62;1145-55.
22.    Pelletier JP, Martel-Pelletier J. Protective effects of corticosteroids on cartilage lesions and osteophyte formation in the Pond-Nuki dog model of osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:181-93.
23.    Ellenbecker TS. The Scientific and Clinical Rationale for the Use of Isokinetics in Rehabilitation Following Knee Ligament Rehabilitation. In: Ellenbecker TS, editor. Knee ligament rehabilitation. 2nd Revised ed. Churchill Livingstone; 2000. p. 277-88.
24.    Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, Celik A. Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol 2005:11;303-10.
25.    Lin DH, Lin YF, Chai HM, Han YC, Jan MH. Comparison of proprioceptive functions between computerized proprioception facilitation exercise and closed kinetic chain exercise in patients with knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2007;26:520-8.
26.    Lee HY, Lee KJ. [Effects of Tai Chi exercise in elderly with knee osteoarthritis]. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2008:38;11-8.
27.    Barnett A, Smith B. Barnett A, Smith B, Lord SR, Williams M, Baumand A. Community-based group exercise improves balance and reduces falls in at-risk older people: a randomised controlled trial. Age Aging 2003;32:407-14.
28.    Gauchard GC, Gangloff P, Jeandel C, Perrin PP. Influence of regular proprioceptive and bioenergetic physical activities on balance control in elderly women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58:846-50.
29.    Duman I, Taskaynatan MA, Mohur H, Tan AK. Assessment of the impact of proprioceptive exercises on balance and proprioception in patients with advanced knee osteoarthritis. Rheumatol Int 2012;32:3793-8.
30.    Rätsepsoo M, Gapeyeva H, Sokk J, Ereline J, Haviko T, Pääsuke M. Leg extensor muscle strength, postural stability, and fear of falling after a 2-month home exercise program in women with severe knee joint osteoarthritis. Medicina (Kaunas) 2013;49:347-53.
31.    Hassan BS, Doherty SA, Mockett S, Doherty M. Effect of pain reduction on postural sway, proprioception, and quadriceps strength in subjects with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:422-8.
32.    de Oliveira DC, Barboza SD, da Costa FD, Cabral MP, Silva VM, Dionisio VC. Can pain influence the proprioception and the motor behavior in subjects with mild and moderate knee osteoarthritis? BMC Musculoskelet Disord 2014;27:321.
33.    Kim IJ, Kim HA, Seo YI, Jung YO, Song YW, Jeong JY, et al. Prevalence of knee pain and its influence on quality of life and physical function in the Korean elderly population: a community based cross-sectional study. J Korean Med Sci 2011;26:1140-6.
34.    Brismée JM, Paige RL, Chyu MC, Boatright JD, Hagar JM, McCaleb JA, et al. Group and home-based tai chi in elderly subjects with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2007;21:99-111.