Giriş

Bruselloz, dünya üzerinde yaygın dağılım gösteren, ülkemizde de sıkça rastladığımız, değişik organ ve sistemleri etkileyen sistemik enfeksiyoz bir hastalıktır (1). İnsanlara sıklıkla enfekte hayvan ürünleri tüketimi, direkt temas veya inhalasyonla bulaşır. Yüksek oranlarda morbiditeye yol açan bu zoonotik enfeksiyon hastalığının en belirgin semptom ve bulguları; eklem ağrıları, iştahsızlık, halsizlik, terleme, yüksek ateş, hepatomegali, splenomegali, artrit ve lenfadenopatidir. Komplikasyonlarından kas-iskelet sistemi tutulumları önemli bir yere sahip olup, sakroileit, spondilit, periferik artrit görülebilmektedir (1,2).

Tüberküloz dünya çapında milyonlarca kişiyi etkileyen, gelişmekte olan ülkeler için önemli bir sorun ve gerçek bir halk sağlığı problemidir. Ekstrapulmoner tüberkülozdan en sık etkilenen sistemler; lenfatik, genitoüriner ve kas-iskelet sistemleridir (3). Hematojen yolla kas-iskelet sistemine yayılır ve en sık vertebraların korpuslarında tutulum görülür (4). Daha sonra kalça ve diz eklemlerinde tutulum olur. En sık tutulan T9 omurgasıdır (5). İskelet tüberkülozu tanısı nadir olması nedeniyle gecikebilir. Konvansiyonel röntgen grafi, manyetik rezonans (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik testler tanıya yardım amaçlı kullanılabilir (6). Son yıllarda, pozitron emisyon tomografisi (PET) tümörleri tespit etmek ve tanımlamak için kullanılmıştır. Ancak, ön çalışmalarda inflamatuvar süreçlerin belirlenmesinde de kullanılabileceği gösterilmiştir (7). Tüberkülozun tanı ve tedavisinin gecikmesi, gereksiz cerrahi müdahalelere, kalıcı nörolojik sekellere ve spinal deformitelere neden olabilir (8).

Brusella en sık lomber diskleri tutar, ikinci sıklıkta da sakroiliak eklemde görülür (1). Tanısı serolojik testlere ve kan kültürüne dayanır ve genellikle biopsi gerekmez (9).

Brusella diskiti kas iskelet sistem şikayetleri ile karşımıza çıkabilir ve hasta normal antiromatizmal ilaçlardan fayda görmez. Spinal bruselloz ve tüberküloz tanıları ilk anda akla gelmeyen hastalıklardır. Bu olguyu sunmadaki amacımız bu tür olguların erken teşhisinin önemini vurgulamaktır.

Olgu

Altmış üç yaşında, şehir merkezinde yaşayan, kadın hasta idi. Bel ve her iki kalça ekleminde çok şiddetli, istirahatle azalmayan ağrısı nedeniyle gitmiş olduğu cerrah tarafından kendisine operasyon önerilmiş, hasta kabul etmemiş. Bunun üzerine hastaya 3’er kutu analjezik-antiinflamatuvar ve myorelaksan tedavisi verilmiş, şikayetlerinin azalmaması üzerine polikliniğimize kendi isteği ile başvurmuştu. Hastanın detaylı sorgulanmasında ağrısına ilaveten zaman zaman ateşlendiği, halsizlik ve yorgunluk şikayetlerinin de olduğu öğrenildi.

Hastanın özgeçmişinde, osteoporoz ve 15 yıldır tip 2 diabetes mellitus (DM) öyküsü vardı, soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenesinde vücut ısısı 38,4 °C, nabız 87/dak, halsiz görünüm mevcut, lomber eklem hareket açıklığı tüm yönlere limitli ve ağrılı idi. Visüel analog skala (VAS): 10 idi. Laseque (-/-), Kalça hereketleri her yöne ağrılı ve ağrıdan dolayı kısıtlı idi. Diz, ayak bileği, omuz gibi eklemlerde ağrı ve şişlik yoktu. Paravertebral bölgede kas spazmı mevcuttu.

Laboratuvar tetkiklerinde kan beyaz küre 9,7 K/uL (4,0-10,2), Hb: 12,6 g/dl (12-16,2), rutin biyokimya değerlerinde anormallik yoktu. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH): 58 mm/h, CRP: 3,9 mg/dl (0-0,5), coombslu Brusella aglutinasyon testi 1/80 idi. Daha önce çekilen Lomber MRI’da “L4-5 vertebrada spondilit” ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1). Hastaya “Brusella diskiti” teşhisiyle streptomycin 1g IM/gün 15 gün, rifampisin 600 mg/gün ve doksisiklin 200 mg/gün 6 hafta süre ile tedavisi düzenlendi. Altı hafta sonra kontrole gelen hastanın ağrıları azalmış (VAS: 6) ancak tam olarak geçmemişti. MRI tekrarlandı ve Resim 2’de görüldüğü üzere diskitin yanı sıra spondilitin tabloya eşlik ettiği saptandı. Spondilit teşhisi “positron emission tomography/computed tomography (PET/CT)” ile doğrulatıldı. Hastanın fizik muayenesinde lomber hassasiyeti ve hareket kısıtlılığı mevcuttu. Vücut ısısı 36,6 °C, nabız 76/dak idi. Laboratuvar tetkiklerinde kan beyaz küre 7400 K/uL (4,0-10,2), Hb: 12,7 g/dl (12-16,2), ESH: 91 mm/h, coombslu Brusella aglutinasyon testi 1/20, PPD testi 22 mm idi. Hasta Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği ile konsülte edildikten sonra 4’lü anti-tbc tedavisi düzenlendi (Ethambutol, INH, pirazinamid ve rifampisin). Hastanın ağrıları bir hafta içerisinde azaldı ve takiplerinde herhangi bir komplikasyon görülmedi.

Tartışma

Bruselloz ve Tüberkülozun kas iskelet sistemi tutulumu en sık vertebral kolonda görülür. Bizim olgumuzda ilk önce brusellaya bağlı diskit, sonra tüberküloza bağlı spondilit gelişmiştir. Vertabra tutulumu L5 korpusunda olmuştur. Olgumuz tüberkülozun farklı lomber vertebralarda olabileceğini gösteren ender bir olgudur.

İki farklı çalışmada (1,9) brusella diskitli hastaların ilk başvuru yakınmasının kas-iskelet sistemi şikayetleri ile olduğunu belirtmişlerdir. Hekim deneyimine ve uzmanlık alanına göre hastanın tanısı gecikebilmekte ve hatta operasyonlar önerilebilmektedir. Bizim olgumuzda da ilk olarak bel ve kalça ağrısı şikayetleri ile başvurmuş ve bel fıtığı olduğu söylenmiş ve operasyon önerilmiştir.

Diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği ve malignite gibi eşlik eden hastalıkların spondilodiskit gelişimini kolaylaştırdığı söylenmektedir (9). Bu hastalıkların defans mekanizmalarını baskıladığı ve mikroorganizmaların primer enfeksiyon odağından vertebraya yayılmasına neden olduğu söylenmektedir. Malnutrisyon ve yaşlanmayla ilişkili biyolojik değişiklikler savunma bariyerlerini, klirens mekanizmalarını bozabilir ve M. Tüberkülozis gibi mikroorganizmalara karşı hücresel immun cevapta azalmaya katkıda bulunabilir. Bu nedenle yaşlılıkta tüberküloz insidansı ve bununla birlikte ekstrapulmoner tüberküloz riski artmaktadır (10). Bizim olgumuzun yaşı ileri ve eşlik eden DM’si mevcuttu. Bu durum brusella diskiti ile tüberküloz spondilit birlikteliğini açıklayabilir.

Farklı etyolojik ajanlara bağlı gelişen spontan spondilodiskitli hastalarla yapılan bir çalışmada ateş en sık brusellozda, konstitusyonel semptomlar ise en sık tüberkülozda görülmüştür (9). Nörolojik semptomlar ve nörolojik defisit tüberküloz spondilitli hastalarda daha yaygın görülebilir. Aynı çalışmada laboratuvar tetkiklerinde belirgin farklılık saptanmamış sadece tüberküloz da ESH’de belirgin yükselme saptanmıştır (9). Bizim hastamızda brusella sırasında ateş yüksekliği, tüberküloz sırasında belirgin ESH yüksekliği vardı, nörolojik defisit gelişmemişti.

Tüberküloz spondilitinde vertebranın korpus kısmı posterior yapılara göre daha sık tutulum gösterir. Vertebra korpusunda da anterior yerleşim dikkat çekicidir (11). Hastalık soliter olabileceği gibi tipik olarak birden fazla vertebrayı da tutabilir, hatta beş veya daha fazla vertebrayı tutması nadir değildir. Literatürde intervertebral disk aralığı en sık tutulan omurga unsuru olarak belirtilse de son zamanlardaki çalışmalar hematojen yayılım gösteren omurga enfeksiyonlarında ilk tutulan bölgenin vertebra metafizer bölgesi ve son plaklar olduğunu göstermiştir (12).

Tüberküloz spondiliti tedavisinde, tek seviyenin tutulduğu ve nörolojik bulguların olmadığı, lokal kifoz oluşumu veya vertebra gövdesinde çökmenin görülmediği durumlarda önerilen tedavi seçeneği medikal anti-tbc tedavisidir (13). Biz de olgumuzun teşhisi konulduktan sonra 4’lü anti-tbc tedavisi başladık ve 9 ay boyunca kullanmasını önerdik. Spondilodiskit prognozu erken teşhis ve tedavi edilmeyen olgularda kötüdür. Bizim olgumuz erken denilebilecek aşamada tespit edilen bir olgu olup takiplerinde herhangi bir komplikasyon olmamıştır.

Sonuç

Hastanın dirençli ve enflamuvar karakterli bel ağrısı varsa, standart tedavilere rağmen şikayetleri geçmiyorsa MRI, PET/CT yardımıyla “Tüberküloz spondiliti” varlığını erken safhada tespit etmek ve komplikasyonlardan hastayı korumak mümkündür.