Giriş

Travmatik beyin hasarı (TBH); fiziksel, bilişsel ve psikososyal fonksiyonlarda bozulma ile neticelenen bir yaralanmadır (1). TBH’li hasta sayısı, günlük yaşamdaki risk faktörlerinin artması nedeni ile giderek artmaktadır, bu nedenle TBH rehabilitasyon alanının önemli konuları arasında yer almaktadır.

Başta trafik kazaları ve düşmeler olmak üzere kafa travmasına neden olabilen her türlü olay TBH etiyolojisi içinde yer alabilir (2). TBH geçirmiş bir kişide motor, bilişsel, psikososyal işlevlerin kaybının tabloya eşlik ettiği unutulmamalıdır. Bu noktada devreye giren rehabilitasyon ekibinin görevi hasta ve ailesinin hayat kalitesini en üst düzeye taşımak, hastayı komplikasyonlardan uzak ve toplumun bir bireyi olarak yaşar hale getirmektir.

Osteoporoz, kemik gücünde azalma ve kırık riskinde artış ile karakterize, sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporoz kemiğin dayanıklılığını azaltarak frajilitesini arttırmakta ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında minimal travmalarla kırık oluşmasına neden olmaktadır (3). Osteoporoz tedavisi esas olarak koruyucu yaklaşım prensiplerini içermektedir ancak ortaya çıkmış osteoporoz durumunda ise esas olan hastalığın ilerlemesini engellemek ve hastaları komplikasyonlardan korumaktır.

TBH’nin komplikasyonları açısından tıbbi literatürde oldukça ayrıntılı çalışmalar mevcuttur. Ancak TBH osteoporoz ilişkisi yeterince incelenmemiştir. Çalışmamızda TBH hastalarında kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümleri ile kemik yapılardaki durumun incelenmesi ve ortaya çıkacak bulguların TBH’li hastalarda osteoporoza tanısal ve tedavi amaçlı yaklaşımlarda daha doğru kararlar verilmesine katkı sağlayabileceği düşünüldü.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya hastanemizde yatırılarak rehabilitasyon programına alınan yaş ortalaması 33,0±9,8 yıl olan 21 erkek, bir kadın 22 TBH’li hasta dahil edildi. Hastaların cinsiyeti, yaşı, yaralanma süresi, yaralanmanın etiyolojisi, tutulum tipleri (pleji), alt-üst ekstremite spastisite değerleri, heterotopik ossifikasyon varlığı, ambülasyon düzeyleri gibi klinik parametreleri belirlendi ve bu değerler femur boyun ve L1-4 vertebra T-skorlarıyla kaydedildi.

Etiyolojik açıdan hastalar trafik kazaları, yüksekten düşme, künt yaralanmalar, kesici delici aletlerle yaralanmalar ve diğer yaralanma nedenleri olarak gruplara ayrıldı. Alt-üst ekstremite spastisite değerleri Asworth skalası ile değerlendirildi (4,5). Hastalar ambülasyon düzeylerine göre yatağa bağımlı, tekerlekli iskemle seviyesinde ve ambüle (ortezle-el desteğiyle-bağımsız) olarak sınıflandırıldı. Heterotopik ossifikasyon varlığı klinik muayene ve direk grafiler ile incelendi. Hastalar tutulum tiplerine göre hemiplejik, paraplejik ve tetraplejik olarak sınıflandırıldı.

Çalışmaya alınan hastaların femur boyun ve L1-4 vertebra T-skorlarının belirlendiği dual enerji X-ray absorbsiyometri  (DXA) ölçümleri Lunar Prodigy DPX sistemi kullanılarak yapıldı. Normal; genç erişkine göre KMY bir standart sapmanın (SS) altında olması, osteopeni; KMY’nin genç erişkine göre -1,0 ile -2,5 SS arasında olması, osteoporoz ise KMY’nin genç erişkine göre -2,5 SS’den fazla olması olarak incelemeler yapıldı (6).

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS paket programı kullanıldı ve p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tanımlayıcı istatistikler ile ölçümle değerlendirilen parametrelerin karşılaştırılmasında T-testi, kategorik parametrelerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı.
Çalışmamıza dahil edilen hastaların 21’i erkek, biri kadın olup yaş ortalamaları 33,04±9,8 yıldı (Tablo 1). Hastalar yaş gruplarına göre 10-29 ve 30-80 olarak iki gruba ayrıldığında 10-29 yaş grubu 16 ve 30-80 yaş grubu 6 hastadan oluşmaktaydı (Tablo 1). Hastalık süreleri hastalarda ortalama 14,7 ay (aralık 1,5-48 ay) idi (Tablo 1). Etiyolojik olaylar incelendiğinde hastaların on dördünde trafik kazası, beşinde yüksekten düşme, birinde künt yaralanma, ikisinde kesici delici alet yaralanması TBH nedeni olarak karşımıza çıktı (Tablo 1).

Tutulum tipleri açısından değerlendirildiğinde hastaların dokuzu hemiplejik, on ikisi tetraplejik, birinde paraplejik olarak değerlendirildi. Hemiplejik ve paraplejik tutulumlu hastalar grubu ile tetraplejik tutulumlu hasta grubunun karşılaştırılmasında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,668; p=0,642) (Tablo 1).

Bulgular

Hastalar tutulan sistemlerine göre değerlendirildiğinde 18 hastada piramidal, 4 hastada serebellar tutulum bulgularının ön planda olduğu izlendi (Tablo 1). Hastaların üst-alt ekstremite tonus muayenesindeki bulgular Tablo 1’de gösterilmiştir. Üst ekstremite tonusu normal olan hastalar ile spastisitesi olan hastalar karşılaştırıldığında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,480; p=1,000). Alt ekstremite tonusu normal olan hastalar ile spastisitesi olan hastalar karşılaştırıldığında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,070; p=0,606).

Çalışmadaki hastaların 6 tanesinde heterotopik ossifikasyon mevcutken, 16 hastada heterotopik ossifikasyon saptanmadı, heterotopik ossifikasyonu olan hastalar ile olmayanlar karşılaştırıldığında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,065; p=0,414) (Tablo 1). Hastalar fonksiyonel açıdan incelendiğinde beş hasta yatağa bağımlı, üç hasta tekerlekli iskemle seviyesinde, beş hasta ortez ve el desteği ile ambüle, beş hasta el desteği ile ambüle, dört hasta ise bağımsız ambüle olarak değerlendirildi. Yatak bağımlı ve tekerlekli iskemle seviyesindeki hastaların oluşturduğu grup ile ambüle hastaların oluşturduğu gruplar karşılaştırıldığında femur boyun DXA değerlerinde anlamlı istatistiksel fark saptanırken (p=0,044) ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,546) (Tablo 1).

Tartışma

TBH her yaşta görülebilirse de daha çok genç erkeklerde görülen tıbbi, fonksiyonel, ekonomik, psikolojik ve sosyal açıdan oldukça ağır şartlar ve sorunları meydana getiren yaralanmalardır (7). Bu yaralanma sonucu oluşan hasar, kişinin hareket fonksiyonlarıyla sınırlı kalmaz, birçok organ fonksiyonunda hayati değişiklikler ortaya çıkarabilir ve hastalarda hayatı tehdit edebilecek düzeyde komplikasyonlara da yol açabilir. TBH’nin komplikasyonları açısından tıbbi literatürde oldukça ayrıntılı çalışmaları mevcuttur. Ancak TBH osteoporoz ilişkisi yeterince incelenmemiştir. Çalışmamızla TBH hastalarında KMY ölçümleri ile kemik yapılardaki durumun incelenmesi ve ortaya çıkacak bulguların TBH’li hastalarda osteoporoza tanısal ve tedavi amaçlı yaklaşımlarda daha doğru kararlar verilmesine katkı sağlayabileceği düşünülmüştür.

Çalışmamıza dahil edilen hastaların 21’i erkek, 1’i kadın olup yaş ortalamaları 33,04±9,8 yıldı (Tablo 1). Bu sonuçlar genç erişkin erkeklerin daha yüksek risk altında olduğunu belirten literatür bilgileri ile uyumlu bulunmuştur (8). Etiyolojik olaylar incelendiğinde hastaların on dördünde trafik kazası, beşinde yüksekten düşme, birinde künt yaralanma, ikisinde kesici delici alet yaralanması TBH nedeni olarak karşımıza çıktı. Bu sonuçlar trafik kazalarına bağlı yaralanmaları azaltmaya yönelik taşıtlarda emniyet kemeri kullanımının sıkı takibi, alkollü araç kullanımının önüne geçilmesi, trafik kazalarından korunma konusunda toplumsal bilincin arttırılması gibi önlemlerin alınmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Tutulum tipleri açısından değerlendirildiğinde hemiplejik ve paraplejik tutulumlu hastalar grubu ile tetraplejik tutulumlu hasta grubunun karşılaştırılmasında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0,668; p=0,642). Hemiplejik veya paraplejik hasta grupları tetraplejik hasta grubuna göre ambülasyon açısından daha şanslı durumdadırlar. Bunun sonucunda da immobilizasyona sekonder osteoporoz riski ambüle hastalarda daha düşüktür. Çalışmamızda motor tutulum tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmaması gruplar arasındaki mobilize hasta sayısının benzer olması ve hasta sayısının kısıtlı olması ile ilişkili olabilir.

Çalışmamızda hastaları alt ekstremite tonusu normal olan hastalar ile spastisitesi olan hastalar karşılaştırıldığında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,070; p=0,606). Alt ekstremite spastisitesinin ambülasyon ve vertikalizasyona yardımcı olabileceği durumlarda hastalarda immobilizasyon azalabilir buna bağlı ortaya çıkabilecek; hiperkalsemi, hiperkalsiüri, nefrolitiyazis gibi komplikasyonların önüne geçilebilir ve egzersizin de olumlu etkisi ile osteoporozdan korunulabilir (9).

Çalışmadaki hastaların, heterotopik ossifikasyonu olan hastalar ile olmayanlar karşılaştırıldığında sırasıyla femur boyun ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,065; p=0,414).

Hastalar fonksiyonel açıdan incelendiğinde 5 hasta yatağa bağımlı, 3 hasta tekerlekli iskemle seviyesinde, 5 hasta ortez ve el desteği ile ambüle, 5 hasta el desteği ile ambüle, 4 hasta ise bağımsız ambüle olarak değerlendirildi. Yatak bağımlı ve tekerlekli iskemle seviyesindeki hastaların oluşturduğu grup ile ambüle hastaların oluşturduğu gruplar karşılaştırıldığında femur boyun DXA değerlerinde anlamlı istatistiksel fark saptanırken (p=0,044) ve L1-4 vertebra DXA değerleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,546). İmmobilizasyonun osteoporoz için önemli bir risk faktörü olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Bu nedenle potansiyeli olan olguların olabildiğince erken ambüle edilmesi, ambüle olamayacak hastalarda alternatif yaklaşımların planlanması gerekli görünmektedir.

Sonuç

Çalışmamızda TBH sonrası heterotopik ossifikasyon varlığı, motor kaybın tipi (hemipleji/parapleji/tetrapleji), spastisite varlığı ve derecesi gibi değişkenlerin kemik kitle kaybı ile istatistiksel ilişkisi gözlenmemiş, buna karşın TBH sonrası immobilizasyonun DXA ölçümleri üzerinde negatif bir etkiye sahip olduğu gözlenmiştir. TBH sonrası bazı çalışmalar seks steroidlerinde baskılanmadan söz etmektedir (10). Erkek hasta oranının yüksek olduğu çalışmamızda seks steroidleri düzeylerinin gösterilmemiş olması ve hasta sayısındaki kısıtlılık çalışma açısından sınırlayıcı olmuştur. Daha büyük hasta popülasyonlarıyla yapılacak yeni çalışmaların bu hastalarda osteoporoz ile olan ilişkiyi daha ayrıntılı göstermeye yardımcı olacağı düşüncesindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu onayı alındı, Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Murat Ersöz, Selçuk Sayılır, Selami Akkuş, Dizayn: Murat Ersöz, Selçuk Sayılır, Veri Toplama veya İşleme: Murat Ersöz, Selçuk Sayılır, Özden Sibel Odabaşı Yılmaz, Analiz veya Yorumlama: Murat Ersöz, Selçuk Sayılır, Literatür Arama: Murat Ersöz, Selçuk Sayılır, Özden Sibel Odabaşı Yılmaz, Yazan: Selçuk Sayılır, Fatma Gülçin Uğurlu.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir.