Giriş

Protrusio acetabuli (PA) ilk kez Alman Patolog Otto (1) tarafından 1824’te acetabulumun medial duvarının pelvik kavite içine doğru girmesi ve femur başının mediale yer değiştirmesiyle sonuçlanan kalça ekleminin deformitesi olarak tanımlanmıştır. Protrusio, pelvis anteroposterior grafide acetabular çizginin, ilioiskial çizgiyi erkeklerde 3 mm, kadınlarda ise 6 mm geçmesi ile belirlenir (2).

Kadınlarda daha sık görülür ve genellikle bilateraldir (3). Genç hastalarda ağrıdan çok kısıtlılık görülürken yaşlı hastalarda ise ağrı ve dejeneratif değişiklikler ortaya çıkınca fark edilir (3). PA’nın ilerleyen dönemlerinde sekonder osteoartrit (OA) gelişir; eklemin medialine yük bindiği için medial eklem aralığı daralır, superior eklem aralığı büyük oranda aynı kalır (2). Yük binmeye devam ettikçe protrüzyon artar. Derinleşen asetabulumla femur boynu asetabulum süperior kenarında sıkışır ve ağrılı abdüksiyon kısıtlılığı gelişir. İlerledikçe gelişen adduktor spazmı ve kalça fleksiyon deformitesini kompanse etmek için lomber lordoz artar. Zamanla OA bulguları gelişir ve OA’dan kaynaklanan PA mı? yoksa PA’ya bağlı OA mı? ayırt etmek zorlaşır. Çünkü OA kendisi de sekonder bir PA nedeni olabilir.

Etiyolojiye yönelik birçok araştırma yapılmış ancak tek ortak bir faktör bulunamamıştır. Son olarak 1939’da Gilmour (3) tarafından yapılan sınıflandırılmaya göre; altta yatan bir patoloji gösterilemeyenlere primer grup, altta yatan herhangi bir patolojiye bağlı gelişenlere de sekonder grup denilmiştir. Hala bu sınıflama kullanılmaktadır.

Sekonder PA’nın etyolojisinde gonokok, ekinokok, tüberküloz, stafilokok ve streptokok gibi enfeksiyoz ajanlar; Paget hastalığı, osteomalazi, hiperpratiroidi gibi metabolik hastalıklar; romatoid artrit (4), spondiloartropatiler, idiopatik kondrolizis gibi inflamatuvar hastalıklar; osteogenezis imperfekta, Marfan sendromu, orak hücreli anemi, stickler sendromu gibi genetik hastalıklar; radyasyona bağlı osteonekroz ve travma sayılmaktadır (1).

Bu olgu ile amacımız etiyolojik faktörleri arasında doğrudan yer almayan yüksek doz kortikosteriod kullanımının da tek başına sekonder PA yapabildiğini göstermektir.

Olgu

Yetmiş üç yaşında kadın hasta, iki yıldır olan sağ kalçada ağrı, kısıtlılık ve yürüme güçlüğü şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Daha önce ortopedi kliniğinde çekilen pelvis anteroposterior grafisinde sol kalçada ileri derecede osteoartrit ve sağ kalçada buna bağlı erken dönem osteoartrit olduğu söylenmiş. Kilo vermesi ve ağrı oldukça analjezik (paracetamol) kullanması önerilmiş. Şikayetlerinin artarak devam etmesi üzerine Fizik Tedavi polikliniğine gönderilmiş. Hastanın kalça ağrısı, yürümekle artan, uyluk lateralinden dize doğru yayılan bir ağrı idi. Uylukta uyuşma, karıncalanma, yanma, batma yoktu. Hasta ateş yüksekliği, terleme, kilo kaybı, gece ağrısı, eklemde sabah sertliği tariflemiyordu. Özgeçmişinde herhangi bir sistemik hastalık, malignite, pelvik bölgeye radyasyon, inflamatuvar hastalık ve herhangi bir travma öyküsü yoktu. Ancak 4 yıl önce eozinofilik pnömoni tanısıyla bir buçuk yıl süreyle 1 mg/kg/gün prednizolon tedavisi almış ve hala inhale salmeterol+flutikazon (500/50 mcg) 2x1 kullanmakta idi.

Hastanın lokomotor sistem muayenesinde; postürü antefleksiyonda, yürüyüşü antaljik idi. Sağ kalçanın hareketleri her yöne kısıtlı ve ağrılıydı. Eklem hareket açıklığı; sağ kalça fleksiyonu 900, abdüksiyonu 300, external rotasyonu 200’de sınırlı idi. Sol kalça fleksiyonu 1200, abdüksiyon ve eksternal rotasyonu 300’de ağrılı ve kısıtlı idi. Bilateral kalça internal rotasyonu tamamen kısıtlı idi.

Laboratuvar incelemesinde; beyaz küre sayımı (WBC): 11,600, Hgb: 12,7, trombosit sayımı: 272,000, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR): 41 mm/sa, C-reaktif protein (CRP): 0,9 mg/dl; karaciğer, böbrek fonksiyon testleri normal bulundu. Tam idrar tahlilinde patoloji saptanmadı. Romatoid Faktör (RF): 9,94 (0-15), siklik sitrülin peptit (CCP): 4,68 (<30), Brucella Aglütinasyonu (Coombs antiserumu ile) negatif idi. Kalsiyum (Ca): 9,4 mg/dl (8,6-10,6), Fosfor (P): 4,5 mg/dl (2,6-4,5), Parathormon (PTH): 33,9 pg/ml (12-88), 25(OH) vitamin D: 21,7 ng/ml (10-60) saptandı.

Çekilen pelvik anteroposterior (AP) grafide; bilateral protrusio acetabuli sağda 9,19 mm, solda 10,68 mm (Resim 1) ve bilateral koksofemoral eklemde dejenerasyonlar ve sağ femur başında yaygın irili ufaklı kistler mevcuttu (Resim 2, 3). Hastanın iki yıl önce çekilmiş ve yanında pelvis AP grafisi mevcuttu. Grafiyi değerlendirdiğimizde; PA sağda: 2,13 mm, solda 6,14 mm olarak ölçüldü. Kistik yapılar ve dejenerasyonlar ise yoktu.

Yeni yaptırdığımız kalça MR incelemesinde bilateral protrusio acetabuli, koksofemoral eklem mesafesinde daralma, eklem kıkırdak kalınlığında incelme, minimal sıvı artışı, eklem köşelerinde osteofitik sivrileşmeler, kaput femoriste subkondral kistik alanlar ve bilateral trokantör majör bursasında ödem izlendi.

Kemik dansitometrisinde T skoru; lomber L1-L4: -1,5, L2-L4: -1,4 femur boyun: 1,5 femur total: -0,5 idi.

Hastanın sağ kalça ağrısının nedeni, steroid kullanımına bağlı iki yıl içinde hızla progrese olan sekonder PA ve buna da sekonder gelişen sekonder OA olarak değerlendirildi. Tedavisinde ağrısına yönelik paracetamol 1500 mg/gün başlandı ağrılar azalmayınca naproksen sodyum 750 mg/gün ilave edildi. Eklemini fazla yormaması gerektiği hastaya anlatıldı. Yürüme esnasında destek amaçlı kanadyen tipi baston verildi. Fizik tedavi modalitelerinden de kalçalara; US, TENS ve hotpack tedavileri uygulandı. Bel, kalça ve diz kaslarının güçlendirilmesi için izometrik ve izotonik egzersizler verildi. Proflaksi amaçlı hastaya 1200 mg kalsiyum+800 IU D vitamini/gün başlandı.

Cerrahi açıdan ortopediye danışıldı. Hastaya total kalça artroplastisi önerildi. Hastanın uygulanan tedaviler sayesinde ağrısının azalması üzerine taburcu edildi ve kontrole Ortopedi polikliniğine protez için gitmesi önerildi. Bu süre içerisinde bilateral kanadiyenle hastanın mobilize olması, egzersizlerine devam etmesi ve gerektiğinde ilaç alması tavsiyelerinde bulunuldu.

Tartışma

PA, orta derecede dejeneratif değişikliklerin eşlik edebileceği, femur başının, eklem aralığı belirgin daralmaksızın axial migrasyonudur (5). Etiyolojik olarak primer ve sekonder olabilir. Öncelikle hastanın ağrısının ileri yaşta başlaması, iki yıl öncesine kadar kalça ağrısının olmaması ve yeni gelişen PA’nın hızlı progrese olması bizi sekonder nedenlere yönlendirdi.

Literatürde, PA tedavisine ve cerrahi tekniklere yönelik çok sayıda yayın olmakla beraber etiyolojiye yönelik sınırlı sayıda makale bulunmaktadır. Bunlar talasemi (4), Marfan sendromu (6), nörofibromatozis (7), osteogenezis imperfekta (8), orak hücreli anemi (9) ve PA birlikteliğinin gösterildiği nadir çalışmalardır.

Hastada ateş, gece terlemesi, belirgin bir lökositoz ve akut faz reaktan yüksekliğinin olmaması infeksiyöz hastalıklardan uzaklaştırdı. Ağrının mekanik karakterde olması; RF, CCP negatifliği ise inflamatuvar romatizmal hastalıkları düşündürmedi. Ca, P, ALP, PTH, 25-(OH) Vitamin D düzeylerinin normal sınırlarda olması da Paget hastalığı, hiperparatiroidi, osteomalazi gibi metabolik hastalıklardan uzaklaştırdı. Hastanın bilinen bir genetik hastalığı, travma ve osteonekroza neden olabilecek pelvik bölgeye radyasyon öyküsü de yoktu. Hastada dikkati çeken sadece uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı hikayesi vardı ve bu nedenle biz hastanın tanısını kortikosteroid kullanımına bağlı gelişen sekonder PA olarak tanımladık. Literatürde görüşümüzü destekleyen araştırmalar da mevcuttur. Hastings ve ark. (10) 694 romatoid artritli hastanın yer aldığı çalışmasında %14 oranında PA saptamış ve etiyolojide kortikosteroidlerin rolü olabileceğinden bahsetmiştir. Steroidlerin bu etkisini, büyük olasılıkla osteoblast ve osteoklast hücrelerinin sayısını azaltıp, mezenkim hücre farklılaşmasını inhibe ederek kollajen sentezine etkisi üzerinden gösterebileceği söylenmiştir (11). Belki de romatiod artritte sıklıkla PA görülmesinin nedeni tedavide kullanılan kortikosteroidlerin olabileceği de söylenmektedir. Bizim olgumuzun en belirgin özelliği, romatiod artrit gibi enflamatuvar romatizmal hastalığı olmadan da herhangi bir nedenle uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımı ile tek başına da PA’ya sebep olabileceğini göstermesidir.

PA’da yaşa göre tedavi seçenekleri değişir. Orta ve ileri yaşta total kalça artroplastisi (TKA) standart olmakla beraber PA’da rezeksiyon artroplastisi, asetabuloplasti, valgus intertrokanterik osteotomi ve triradiat kartilajın cerrahi kapatılması diğer tedavi seçenekleri arasındadır (3,12). Bizim olgumuza da cerrahi tedavi olarak TKP önerildi.

Sonuç

Olgu literatürde ilktir. Yalın halde yüksek doz steroid kullanımına sekonder gelişen başka bir PA olgusu bildirilmemiştir. Bu tür hastaların kliniklerinin kısa sürede progresyon gösterebileceğini de unutmamak gerekir. Bu olguda klinik bulgular 2 yıl içerisinde çok hızlı ilerleme göstermiştir. Bu nedenle kalça ağrısı ile gelen hastaların hikayeleri alınırken kullanmış oldukları ilaçlar daha detaylı sorgulanmalı, ilgili uzman tarafından takip edilmeli ve sonucu hasta için önem arz edeceğinden tedavi seçimlerine özen gösterilmelidir.