Diğer

Yaslilardaki Osteoporotik Bimalleoler Ayak Bilegi Kiriklarinin Cerrahi Tedavi Sonuçlari

  • Nadir Özkayin
  • Kemal Aktuglu

Turk J Osteoporos 2002;8(4):-

ÖZETAmaç; Bu çalismada 70 yas üzerindeki osteoporotik  hastalarda karsilastigimiz bimalleoler  ayak bilegi kiriklarinda 2 farkli cerrahi tedavi yönteminin sonuçlari degerlendirildi.Yöntem; 1994-2000 yillari arasinda bimalleoler ayak bilegi kirigi nedeniyle basvuran, yas ortalamasi 74 (70- 81) yil, 24’ü kadin 14’ü erkek, 38 hastanin 38 kirigi degerlendirildi. Hastalarin Singh  Indeksleri ortalamasi 2.1/6 (1/6-3/6) idi. Tüm hastalarda kirigin olus nedeni basit düsme idi. Hastalarin 17’sinde lateral malleole  lateralden plak medial malleole spongioz yada malleol vidasi (Grup I), 21’inde ise posteriordan plak ve tansiyon bant teknigi ile osteosentez saglandi (Grup II).Bulgular; Izlem süresi ortalama 52 (18-90) ay idi. Grup I’de ortalama alçili tespit süresi 6 hafta (4-9), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-13) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüs süresi ortalama 20 hafta, ortalama 7∞’lik (0-10) dorsifleksiyon, ortalama 8∞’lik (0-15) fleksiyon kaybi, 7 hastada baston kullanma ihtiyaci saptandi. Ciltte irritasyon nedeniyle 4 hastada erken dönemde vidalarin bir kismi çikarilmak zorunda kalindi. Grup II’de ortalama  alçili tespit süresi 8 hafta (7-10), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-14) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüs süresi ortalama 18 hafta, ortalama 5∞’lik (0-8) dorsifleksiyon, ortalama 5∞’lik (0-8) fleksiyon kaybi saptandi.Sonuç; Bu kiriklarda cerrahi tedavi ile eklem uyumunun saglanmasinin yani sira hastanin daha kisa sürede sosyal çevresine dönüsü saglanmaktadir. Ancak kemik yapinin yetersizligi bu amaca ulasmayi güçlestirmektedir. Olasi komplikasyonlar cerrahi rehabilitasyon konusunda daha kontrollü olmaya zorlamaktadir. Posterior plaklama ve tansiyon bant tekniginin biomekanik özellikleri nedeniyle fonksiyonel sonuçlari daha basarilidir. Bu nedenle osteoporotik hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, Ayak bilegi kirigi, Yasli hastalar, Posterior fibular plaklama.SUMMARYPurpose: In this study, the results of 2 different sugical treatment methods used in bimalleolar ankle fractures in osteoprotic  patients older than 70 have been assessed.Methods: 38 fractures of 38 patients- 24 female and 14 male, with an  avarege age of 74 (70-81)- were assessed who were hospitalized between 1994-2000 because of bimalleolar ankle fracture. The mean of Singh Indexes of the patients was 2.1/6 (1/6-3/6). The cause of the fracture in all patients was simply falling down.  In 17 of the patients, osteosynthesis was obtained by laterally plating for lateral malleolus and cancellous or malleolar screws for medial malleolus (Group I), and in 21 it was obtained by  posteriorly plating for lateral malleolus and tension band technique for medial malleolus ( Group II).Results: The average follow-up period was 52 (18-90) months. In Group I, the avarage immobilization  in cast was 6 (4-9) weeks, the radiological bone union was 11 (8-13) weeks, resuming former activity level took 20 weeks, average loss of 7∞(0-10)  dorsiflexion, and 8∞(0-15) flexion were observed, and 7 patients were identified to require a walking stick. Due to irritation on the skin, 4 patients required early removal of some of the screws.  In contrast, in  Group II  the avarage immobilization  in cast was 8 weeks (7-10), the radiological bone union 11 (8-14) weeks, resuming former activity level took 18 weeks, average loss of 5∞(0-8)  dorsiflexion, and 5∞(0-8) flexion were observed, and 7 patients were identified to require a  walking stick.Conclusion: In this type of fractures, along with the joint acommodation the surgical treatment also  allows patients resume social activity in a shorter period of time.  However the insufficiency of the bone structure makes it hard to obtain this purpose.  Possible complications enforce having more control on surgical rehabilitation.   Posterior plating and tension band technique is  far more beneficial due to their biomechanical characteristics. Therefore it is a method to be preferred in the case of osteoporotic patients.Key Words: Osteoporosis, Ankle fractures, Elderly patients, Posteriorly fibular plating.

GIRIS

Osteoporoz, günümüz ortopedik pratiginde en sik rastlanilan kas-iskelet sistemi hastaliklarindan biridir. Osteoporoz ABD’de 25 milyondan daha fazla insani etkileyen ve her yil 1,5 milyondan daha fazla kiriga yol açan bir saglik problemidir. Yasi 50’nin üzerindeki her iki kadindan birinde osteoporoza bagli kirik gelisirken, 75 yas üzerindeki her 3 erkekten biri bu hastaliktan etkilenmektedir. Ostoporoz kemik kitlesindeki azalma, mikromimarisindeki bozulma sonucunda kemigin frajil hal almasi ve bunun sonucunda kirik gelisme riskindeki artis ile karakterizedir (1).Kirik stabilitesinin açisindan, osteoporoz düzeyinin tespiti önem tasimaktadir. Singh osteoporoz düzeyinin tespitinde proksimal femurun trabeküler yapisinin radyolojik olarak degerlendirilmesine dayanan bir metot gelistirmistir (2) (Tablo 1). Osteoporoz düzeyine göre I’den VI’a kadar derecelendirdiler. Derece I siddetli osteoporozu, derece VI normal düzeyi gösterir.En sik omurga, kalça ve el bilegi kiriklari ile karsilasilirken, diger kemik kiriklari da nadir degildir(3). Yasli hastalardaki ayak bilegi kiriklarinin tedavisinde oldukça ciddi problemler mevcuttur (4,5,5,6,5,6,7,5,6,7,8). Populasyondaki ortalama yasam süresindeki artisa paralel olarak bu kiriklarla da gittikçe artan oranda karsilasilmaktadir (9,10,10,11).Bu çalismada 70 yas üzerindeki osteoporotik hastalarda karsilastigimiz bimalleoler ayak bilegi kiriklarinda 2 farkli cerrahi tedavi yönteminin sonuçlari degerlendirildi.


YÖNTEM

1994-2000 yillari arasinda bimalleoler ayak bilegi kirigi nedeniyle basvuran, yas ortalamasi 74 (70- 81) yil, 24’si kadin 14’ü erkek, 20 sag 18 sol, 38 hastanin 38 kirigi degerlendirildi. Hastalarin Singh indeksleri basvuru aninda çekilen kalça grafilerinden hesaplandi. Singh indeksleri ortalamasi 2.1/6 (1/6-3/6) idi. Tüm hastalarda kirigin olus nedeni basit düsme idi. Hastalarin 17’sinde lateral malleole, lateralden plak medial malleole spongioz yada malleol vidasi (Grup I), 21’inde ise posteriordan plak ve tansiyon bant teknigi ile osteosentez saglandi (Grup II).Hastalar süpin pozisyonda ve turnike altinda opere edildi. Proflaktik antibiotik tedavisine turnike sisirilmeden önce baslanip, operasyon sonrasi 24-48 saat devam edildi. Fibula fraktürü için fibulanin üzerinden longitudinal insizyon uygulanirken, posteriordan plak uygulanacak hastalarda bu insizyon daha posterolateralden yapildi. Bu girisim sirasinda sefanik ven, sural sinir, yüzeyel peroneal sinir ve peroneal tendonlara zarar verilmemesine dikkat edilerek kirigin redüksiyonu saglandi.Lateralden plak uygulanan hastalarda (Grup I); plak fibulanin lateral egimine uygun hale getirildi. Ardindan 3,5 mm’lik kortikal vidalarla tespit uygulandi. Genel olarak kirigin proksimaline 3, distale ise 2-3 vida yerlestirildi. Distal vidalarin eklem penetrasyonunu engellemek için skopi ile kontrol edildi.Posteriordan plak uygulanan hastalarda (Grup II); plaga fibulayi destekleyecek sekilde uygun kontür verildikten sonra posteriordan yerlestirilir. Proksimal vidalar yerlestirildikten sonra, gerekli görülen olgularda kirik hattindan geçen lag vida posteriordan anteriora dogru yerlestirildi. Zorunlu olunmadigi sürece kirik hattinin distaline vida yerlestirilmedi.Medial malleoldaki kirik için; medial malleollün anteriorundan ayak bilegini santralize edecek sekilde distal kismi anteriora dogru kivrim yapan insizyon yapildi. Bu sekilde eklem yüzeyi rahatlikla gözlenildi. Safen sinir dallari, uzun safen ven, tibialis posterior tendonu, fleksör digitorum kasi, nörovasküler bandl ve fleksör hallucis kasi korunuldu.Kirik redükte edildikten sonra ya spongioz veya malleol vidasi ile (Grup I) yada tansiyon bant teknigi ile (Grup I) tespit uygulanildi. Postoperatif devrede ilk hafta atelle tespit uygulanirken ardindan, yürüme alçisina geçildi. Ortalama 2. haftada parsiyel, 6. haftada da tam yüklenmege izin verildi.


BULGULAR

Izlem süresi ortalama 52 (18-90) ay idi. Hastalar operasyon sonrasi 6 haftada içinde haftalik, 6-12 haftalik süre içerisinde 2 haftada bir yapilan radyolojik ve klinik kontrollerle izlendi. Daha sonraki devredeki takip sikligini kirigin kaynama düzeyine göre azaltilarak devam edildi. Alçi çikarildiktan sonra rehabilitasyona baslanildi. Grup I’de ortalama alçili tespit süresi 6 hafta (4-9), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-13) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüs süresi ortalama 20 hafta, ortalama 7∞’lik (0-10) dorsifleksiyon, ortalama 8∞’lik (0-15) fleksiyon kaybi, 7 hastada baston kullanma ihtiyaci saptandi. Ciltte irritasyon nedeniyle 4 hastada erken dönemde vidalarin bir kismi çikarilmak zorunda kalindi.Grup II’de ortalama alçili tespit süresi 8 hafta (7-10), radyolojik olarak kaynama süresi 11 (8-14) hafta, önceki aktivasyon seviyesine dönüs süresi ortalama 18 hafta, ortalama 5∞’lik (0-8) dorsifleksiyon, ortalama 5∞’lik (0-8) fleksiyon kaybi saptandi. Baston kullanan 1 olgunun kirik öncesinde de kullandigi tespit edildi.


SONUÇ

Osteoporotik ayak bilegi kiriklarinin tedavi planlamasi oldukça güçtür (4,5,5,6,5,6,7,5,6,7,8,5,6,7,8,9,10,11,12). Tedavideki amaç anatomik redüksiyon elde etmek ve bu redüksiyonu kirik iyilesmesi saglanana kadar korumaktir. Operatif tedavi kapali redüksiyonun basarisiz oldugu durumlarda, ayagin anormal pozisyonlarinda (asiri planter fleksiyon ve inversiyon gibi), yer degistirmis ve stabil olmayan kiriklarda ve birçok açik ayak bilegi kiriginda tavsiye edilir (13).Buna karsin hastalarin kisisel özellikleri özellikle de osteoporoz cerrahi tedavi önerilmeden önce çok iyi degerlendirilmelidir. Hastalari operatif olarak tedavinin riskleri kadar eslik eden diger hastaliklar, zayif cilt dokusu ve osteoporotik kemik yapisi gibi nedenlerden dolayi alçili tedavi uygulamasi da zordur. Uygulanacak tedavi planlamasinda hastanin fizyolojik yasi, aktivite düzeyi ve saglik durumunun yani sira tedavi yönteminin hastaya sagladigi yarar ve riskler de gözönünde bulundurulmalidir. Osteoporotik kemiklerde kiriklar çogu kez çok parçali ve fiksasyonu çok güçtür (5,6,7).Laros ve Moore (14) intertrokanterik kirik nedeniyle cerrahi tedavi uyguladiklari olgularinda, Singh derece III ve daha asagisina sahip olan hastalarda fiksasyon sonrasi artmis komplikasyon insidansi saptamislardir. Fiksasyon sonrasi komplikasyon insidansi; osteoporotik (derece I-III) 2 parça stabil kiriga sahip olgularda, normal kemik kalitesinde (derece IV-VI) olup çok parçali stabil olmayan kiriga sahip olan olgular kadardir. O nedenle bu otörler; siddetli osteoporotik kemige sahip olup (derece III veya daha az) çok parçali stabil olmayan kiriklarin eslik ettigi olgularda çok daha fazla komplikasyon tespit etmislerdir. Ilave olarak; Sernbo, Singh indeksinin artan yasla birlikte kemik trabeküler yapisindaki bozulmayi da yansittigini belirtmistir (15). Singh indeksi kemik osteoporoz düzeyini saptamada ucuz ve pratik bir yöntemdir (16). Bununla birlikte Singh indeksinin osteoporoz düzeyinin tespitindeki dogrulugu tartisilabilir (17).Fibula kiriginin tipi ve konfigürasyonu kullanilacak tespit yöntemini de belirler. Fibula kirigi en sik eksternal rotasyon zorlamasi sonrasinda olusur. Bu olay sindesmoz seviyesinde oblik bir kirik ile sonuçlanir. Genel olarak, plak fibula üzerindeki rotasyonel ve aksiyal kuvvetleri nötralize etmekte kullanilir. Distal fibula lateral bir egime sahiptir, redüksiyon sirasinda bu kismin restorasyonu yapilmalidir. Bu nedenle lateralden yerlestirilecek plak bu egime uyum gösterecek sekle getirilmelidir. Aksi halde kirigin mediale yer degistirmesine ve eklem üzerinde asiri kompresyona neden olunur. Plak 3,5 mm’lik kortikal vidalarla tespit edilir. Genel olarak, kirigin distaline yerlestirilen 2 yada 3 ve proksimale yerlestirilen 3 vida ile tespit elde edilir. Distal vidalar fibulanin medial korteksini de tutmalidir. Ancak bu sirada kesinlikle fibulotalar eklemi penetre etmemelidir (18).Fibular plak posteriordan da yerlestirilebilir.Bu kaymayi engelleyici bir plak gibi distal fragmanin rotasyonunu ve proksimale migrasyonunu engeller (19,20,20,21). Bu özellikle osteoporotik kemige sahip oldukça yasli hastalarda yaralidir. Çünkü bu tip hastalarda lateral nötralizasyon plagi yara iyilesme problemlerini arttirmasinin yaninda, zayif bir fiksasyona da neden olabilir (22). Posterior plaklamada fibulanin daha posteriorundan insizyona ihtiyaç vardir. Peroneal tendonlar uzaklastirilir ve distal fibulaya ulasabilmek için proksimal retinakulumun bir kisminin serbestlestirilmesi gerekebilir. Kirik redükte edilir, plak fibulayi destekleyici sekilde uygun kontür verilerek posteriordan yerlestirilir. Vidalar proksimal fragmana koyulurken plagin deliginden geçen lag vida kirik hattindan geçecek sekilde posteriordan anteriora gönderilir. Daha fazla distal vida koyulmasi gerekli degildir fakat cerrah tercihine bagli olarak kullanabilir. Plagin tibianin posterior yüzeyi boyunca yerlesmesi yüzeydeki yumusak dokuda risk yaratmaksizin güçlü kalin bir plagin kullanimina izin verir. Fakat bu peroneal tendonlari irrite edebilir. Bu pozisyonda, distal vidalarla daha iyi bir tespit elde edilir. Çünkü distal fibulanin bu kalin kisminda vidalar posterior anteriora yerlestirilirken her iki korteks güçlü bir sekilde tutulur. Buna ragmen eklem içini penetre etme riski yoktur (23).Medial malleol kirigi için ise; eger medial malleol kirigi yer degistirmis veya lateral malleol yaralanmasi eslik ediyorsa, bu kirik redükte edilir daha sonra ya tansiyon bant teknigi yada spongioz vida ile tespit edilir. Malleoler vidalar orginal olarak medial malleolde kullanilmak üzere tasarlanmislardir. Vida ile tespitte osteoporotik bir kemik söz konusu ise vidanin karsi korteksi de tutmasi gerekir (20,21,22,23,24).Bu kiriklarda cerrahi tedavi ile eklem uyumunun saglanmasinin yani sira hastanin daha kisa sürede sosyal çevresine dönüsü saglanir. Ancak kemik yapinin yetersizligi bu amaca ulasmayi güçlestirmekte olasi komplikasyon riskleri cerrahi rehabilitasyon açisindan daha kontrollü olmaya zorlamaktadir. Posterior plaklama ve tansiyon bant tekniginde daha uzun süre alçili tespite ihtiyaç duyulmasina ragmen biomekanik özellikleri nedeniyle fonksiyonel sonuçlari daha basarilidir. Bu nedenle osteoporotik hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.


1. Singh M, Nagrath AR, Maini PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am . 1970;52:0-0.

2. Lucas TS, Einhorn TA. Osteoporosis: The role of the drthopaedist. J Am Acad Orthop Surg . 1993;1:48-56.

3. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet . 2002;18:1761-1767.

4. Bengner U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Epidemiology of ankle fracture 1950 and 1980: Increasing incidence in elderly women. Acta Orthop Scand . 1986;57:0-0.

5. Bauer M, Bengnér U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Supination-eversion fractures of the ankle joint: Changes in incidence over 30 years. Foot Ankle . 1987;8:0-0.

6. Ouzounian TJ, Shereff MJ. Common ankle disorders of the elderly, diagnosis and management. Geriatrics . 1988;43:0-0.

7. Litchfield JC. The treatment of unstable fractures of the ankle in the elderly. Injury . 1987;18:0-0.

8. Fernandez GN. Internal fixation of the oblique, osteoporotic fracture of the lateral malleolus. Injury . 1988;19:0-0.

9. Beauchamp CG, Clay NR, Tehxton PW. Displaced ankle fractures in patients over 50 years of age. J Bone Joint Surg Br . 1983;65:0-0.

10. Ali MS, McLaren CAN, Rouholamin E, O'Connor BT. Ankle fractures in the elderly: Nonoperative or operative treatment. J Orthop Trauma . 1987;1:0-0.

11. Riggs BL, Melton LJ III. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med. . 1992;327:620-627.

12. Brunner CF, Weber BG. Special techniques in internal fixation. New York, Springer-Verlag. . 1982;0:0-0.

13. DeSouza LJ, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am . 1985;67:0-0.

14. Khairi MRA, Cronin JH, Robb JA, Smith DM, Johnson CC. Femoral trabecular-pattern index and bone mineral content measurement by photon absorption in senile osteoporosis. J. Bone Joint Surg Am . 1976;58:0-0.

15. Scarlat M. Correlation between osteoporosis and types of fractures of the proximal femur: clinical and X-Ray study of 284 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot . 2002;88:0-257.

16. Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg Am . 1988;70:0-0.

17. Laros G. S, Moore JF. Complications of fixation in intertrochanteric fractures. Clin. Orthop . 1974;101:0-0.

18. Lindsjö U. Operative Treatment of ankle fracture-dislocations. Clin Orthop . 1985;199:0-0.

19. Cole PA, Craft JA. Treatment of osteoporotic ankle fractures in the elderly: Surgical strategies. Orthopedics . 2002;25:30-427.

20. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation: Techniques recommended by the AO-Group. 2nd ed. New York, Springer-Verlag. . 1979;0:0-0.

21. Mast J, Jakob R, Ganz R. Planning and reduction techniques in fracture surgery. New York, Springer-Verlag. . 1989;0:0-0.

22. Winkler B, Weber BG, Simpson LA. The dorsal antiglide plate in the treatment of Danis-Weber Type-B fractures of the distal fibula. Clin Orthop . 1990;259:0-0.

23. Schaffer JJ, Manoli A. The antiglide plate for distal fibular fixation. J Bone Joint Surg Am . 1987;69:0-0.

24. Heim U, Pfeiffer KM. Internal fixation of small fractures: Technique recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York, Springer-Verlag. . 1988;0:0-0.