Giriş

Gebelik ile ilişkili osteoporoz, etiyolojisi ve doğal süreci tam olarak aydınlatılamamış, nadir görülen bir durumdur. İlk kez Nordinroper ve Roper (1) tarafından tanımlanan bu hastalık, genellikle primiparlarda, gebeliğin son dönemlerinde ya da postpartum dönemde gözlenmektedir. Sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen bel ve sırt ağrısı ve vertebral kompresyon kırıklarına bağlı boy kısalması gözlenebilmektedir (2,3).

Bu olgu sunumunda 28 yaşında ilk gebeliği olan hastada gelişen gebelik ilişkili osteoporoz ve sonucunda oluşmuş vertebral kompresyon fraktürü olan bir hasta sunulmuştur.

Olgu

Yirmi sekiz yaşında, primipar hasta polikliniğe doğum sonrası 2. ayda bel ağrısı yakınması ile başvurdu. Gebeliğin son dönemlerinde bel ağrıları başlayan hastanın yapılan kontrollerinde bel ağrısı gebelik ile ilişkilendirilmiş, istirahat ve basit analjezik tedaviler uygulanmış ancak hastanın yakınmaları artış göstermiş ve doğumdan sonra da günlük aktivitelerini kısıtlayacak kadar etkilemiş. Hastanın gebeliği süresince herhangi bir komplikasyon görülmemiş. Bu sürede kalsiyum ya da vitamin D takviyesi almamış olan hasta halen emzirmeye devam ediyordu. Hastanın medikal öyküsünde herhangi bir menstrüel düzensizlik, kırık, kemik gelişimini etkileyecek ilaç kullanımı (glukokortikoid, heparin vs.), sigara, ailede osteoporoz hikayesi, metabolik, enfeksiyöz ya da malign bir hastalık yoktu.

Fizik muayenede bel hareketleri tüm yönlere açık ancak limitlerde ağrılıydı. Bel ağrısı şiddeti vizüel ağrı skalasına (VAS) göre 8/10 olan hastanın palpasyonda spinöz çıkıntılarda belirgin hassasiyet ve paravertebral kas spazmı saptandı. Düz bacak kaldırma, Laseque ve sakroiliak germe testleri negatifti. Motor, duyu ve refleks kaybı bulunmamaktaydı. Biyokimyasal incelemelerde akut faz reaktanları (eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein), serum ve 24 saatlik idrarda kalsiyum, fosfor, magnezyum, alkalen fosfataz, karaciğer fonksiyon testleri, tiroid ve paratiroid hormon seviyeleri normal sınırlarda saptandı. 25-OH Vitamin D düzeyi 32 ng/ml olarak ölçüldü. Manyetik rezonans incelemede T12 vertebrada kompresyon fraktürü görüldü (Resim 1). Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde lomber vertebra L2-4: 0,612 g/cm2 ve T ve Z skoru: -3,9, femur boyun: 0,627 ve T ve Z-skoru: -2,0, femur total: 0,702, T ve Z skoru: -2,0 olarak saptandı.    

Gebelik ile ilişkili osteoporoz tanısı konulan hastaya emzirmeyi sonlandırması, çelik balenli torakolomber korse kullanması, şiddetli osteoporozu düşünülerek teriparatid ve kalsiyum 1200 mg/gün, vitamin D 800 mg/gün tedavileri önerildi. Ancak hasta emzirmeyi kesmeyi reddederek, korse ve kalsiyum-vitamin D tedavisi dışındaki tedavi önerilerini kabul etmedi. Hastaya postural egzersizler, bel ve sırt ekstansörlerini güçlendirmeye yönelik ev egzersiz programı düzenlendi. Hastanın takiplerinde; tanı konulduktan sonraki 6. ayda VAS skoru 5/10 ve yapılan kontrol KMY ölçümünde lomber vertebra L2-4: 0,658 g/cm2,

T ve Z skoru: -3,5, femur boyun: 0,632, T ve Z-skoru: -2,0, femur total: 0,680, T ve Z skoru: -2,2, 14. ayda VAS skoru 4/10 ve yapılan kontrol KMY ölçümünde lomber vertebra L2-4: 0,710 g/cm2 , T ve Z skoru: -3,1, femur boyun: 0,640, T ve Z-skoru: -1,9, femur total: 0,724, T ve Z skoru: -1,8, 23. ayda VAS skoru 2/10 ve yapılan kontrol KMY ölçümünde lomber vertebra L2-4: 0,742 g/cm2, T ve Z skoru: -2,8, femur boyun: 0,646, T ve Z-skoru: -1,8, femur total: 0,710, T ve Z skoru: -1,9 olarak saptandı.

Tartışma

Gebelik ile ilişkili osteoporoz, gebeliğin son 3 ayında ya da erken postpartum dönemde görülen nadir bir tablodur. İnsidansı 0,4/100,000 olmakla beraber tanı konulamamış olgularında sıklığından söz etmek gerekir (3). Hastalığın gebeliğe bağlı bir komplikasyon mu olduğu ya da rastlantısal olarak gebelerde mi görüldüğü konusu henüz aydınlatılamamıştır (4). Olguların büyük bir çoğunluğu primigravidlerde görülür. Genellikle vertebralarda görülse de nadir olarak pelvis, sakrum, kosta ve el bileklerinde de görülebilir (5). Vertebranın daha sık etkilenmesinin nedeni olarak kemik yapım-yıkım döngüsünde vertebral trabeküler kemiğin kortikal kemiğe oranla daha fazla etkilendiği düşünülmektedir (6). Gebelik ile ilişkili osteoporoz risk faktörleri arasında genetik faktörler, düşük vücut ağırlığı, kalsiyumdan fakir beslenme, sedanter yaşam ve aile bireylerinde osteoporoza bağlı kırık hikayesinin olması sayılabilir. Olgumuzda hastamızın risk faktörlerini sorguladığımızda gebelik esnasında kalsiyum ve D vitamini desteği almaması dışında herhangi bir risk faktörü saptanmadı.

Gebeliğin son 3 ayında ve emzirme dönemlerinde fetal iskeletin gelişimi için gerekli olan kalsiyum miktarı artmakta ve bu yüzden maternal kandan fetüse geçişi kolaylaşmaktadır. Gastrointestinal sistemden kalsiyum emilimi artarken, böbreklerden kalsiyum atılımı azalır. Aynı zamanda parathormon etkisi ile maternal kemikten kalsiyum mobilizasyonu artar (7). Emzirme süreci genellikle gebelik ilişkili osteoporoz tanısının konulduğu evredir. Günde yaklaşık 250 mg kalsiyum emzirme yoluyla kaybedilir (8). Gebeliğin son zamanlarında kaybedilen kalsiyum ve vitamin D düzeylerine ek olarak emzirme ile stimüle olan ve antiöstrojenik etki gösteren prolaktin hormon düzeyleri artmıştır. Ayrıca emziren annenin memesinden salınan ve prolaktin tarafından stimüle edilen parathormon ilişkili peptid de 1,25 OH vitamin D düzeylerini düşürerek kemik rezorbsiyonunda rol oynar. Bu nedenle emzirme döneminin uzaması annede daha fazla kemik kaybına sebep olur (9). Yapılan bir çalışmada gebeliğin son 3 ayı ve 6 aylık emzirme döneminde maternal kalsiyum rezervlerinin %7’si bebeğe transfer olduğu saptanmıştır (10). Bir çok gebe ve emziren kadının günlük alması gereken kalsiyum (1000-1200 mg) ve vitamin D (600-800 IU) miktarı diyet ile karşılanamamaktadır. Bu nedenle anneden bebeğe oluşan bu transfer anne iskeletinde belirgin rezorbsiyona yol açar.

Normal gebelik sürecinde özellikle 6. ayından itibaren postural ve biyomekanik değişiklikler nedeniyle bel ve sırt ağrısı sıklıkla görülmektedir (11). Bu yüzden gebelik ilişkili osteoporoz tanısı genellikle normal gebelikte olabileceği düşünülerek gözden kaçabilir. Bu dönemde analjezik tedavi ve istirahat ile düzelmeyen bel ve sırt ağrısı veya kompresyon fraktürlerine sekonder boy kısalması gibi durumlarda gebelik ilişkili osteoporoz akla gelmelidir. Hastalıkta genellikle bazı olgularda gözlenen hafif alkalen fosfataz yüksekliği dışında laboratuvar anormalliklerine rastlanılmaz. Tanı konulurken sekonder osteoporoz nedenleri (östrojen eksikliği, sigara kullanımı, glukokortikoid ve heparin kullanımı, anoreksiya nervoza, diabetes mellitus, hipo/hipertiroidi, malign hastalıklar ve kemoterapi öyküsü vs.) ekarte edilmelidir.

Literatüre bakıldığında tedavi konusunda net bir ortak görüş olmasa da emzirmenin sonlandırılması, kalsiyum ve vitamin D replasmanı sağlanması, fizyoterapi ve gerektiğinde antirezorbtif tedavi önerilen yaklaşımlar arasındadır. Bifosfonatların kemik matriksinde uzun süre depolanması, plasentayı geçmesi nedeniyle yeniden gebelik istenilen durumlarda da kullanılamaması nedeniyle gebelik ilişkili osteoporozda kullanımı çelişkilidir (12). Teriparatid postmenopozal osteoporozda genellikle bifosfonatları tolere edemeyen hastalarda ya da çok yüksek kırık riski olan hastalarda kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Bizde olgumuzda bifosfonatın premenopozal dönemdeki kadınlarda uzun dönem yan etkilerinin tam olarak bilinmemesinden ve hastanın ilk çocuğu olmasından dolayı teriparatid tedavisi önerilmiştir. Hastalığın seyri genellikle iyidir ve emzirmenin sonlandırılmasının ardından yakınmalarının ve KMY bulgularının düzelmesi beklenir. Olgumuzda hastamıza emzirmeyi kesmesini önermemize rağmen emzirmenin 2 yıl kadar devam ettirmesi ve antirezorbtif ilaç kullanmaması nedeniyle ağrı yakınmalarında zaman içerisinde azalma gözlense de KMY değerlerinde görülen düşüş 2 yıl sonunda henüz istenilen düzeye gelmemiştir.

Sonuç

Gebeliğin son dönemleri ve erken postpartum dönemde inatçı seyreden ve yaşam aktivitelerini kısıtlayan ağrıda gebelik ilişkili osteoporoz akla gelmeli, tanı konulduktan sonrada emzirme sonlandırılıp gerekli replasman tedavisine geçilmelidir.

Etik

Hasta Onayı: Hasta onayı alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Berke Aras, Birol Balaban, Dizayn: Serdar Kesikburun, Veri Toplama veya İşleme: Emre Adıgüzel, Berke Aras, Analiz veya Yorumlama: Alper Sönmez, Arif Kenan Tan, Literatür Arama: Berke Aras, Serdar Kesikburun, Yazan: Berke Aras.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.