GIRIS
Vitamin D eksikligi kortikal ve trabeküler kemigin osteoid matriksinin eksik mineralizasyonuna neden olur. Osteomalazi; D vitamini veya aktif metabolitlerinin eksikligi sonucu meydana gelen kemik matriksinin mineralizasyon bozuklugu ile karakterize metabolik bir kemik hastaligidir (1-3).Malabsorbsiyon durumlari, vitamin D ve kalsiyumdan fakir diyetle beslenme, günes isigina yetersiz maruziyet ve dogum sayisinin fazla olmasi vitamin D eksikliginin baslica nedenlerindendir. Malabsorbsiyonun en sik sebebi gluten enteropatisi ve gastrektomidir. Karaciger ve böbrek hastaliklari da hidroksilasyon bozukluguna bagli vitamin D eksikligine yol açarlar. D vitamini katabolizmasini bozan antikonvülzan ilaçlar, aliminyum gibi mineralizasyon inhibitörleri içeren antiasitler gibi bir çok ilacin kronik kullanimi osteomalazi ile sonuçlanabilir. Hipofosfatemiyle giden bazi hastaliklarda osteomalazi nedenleri arasindadir. Günes isigindan yeterince faydalanmamak, vitamin D eksikliginin en sik sebeplerinden biri olmasi nedeniyle, bu duruma yeterli günes isigi alan ülkelerde daha az rastlanir gibi gözükmektedir. Ancak ülkemizde oldugu gibi, çesitli etnik gruplarin dini inançlar nedeniyle türban vb giyim tarzlari osteomalazi için büyük risk olusturur. Çin ve Hindistan’in kuzey bölgeleri, Kuzey Afrika ve Ortadogu’da da endemik osteomalaziye rastlanir. Klinik olarak hastalar pelvis, vertebral kolon, kostalar ve alt ekstremiteleri kapsayan generalize kemik agrisi ile basvurabilirler. Proksimal kas güçsüzlügü yürümede güçlüge ve antaljik veya ördekvari yürüyüse neden olabilir. Bu belirtiler spesifik hastalik durumunu göstermekten ziyade bir iskelet matriksi mineralizasyon anormalligini paylasan bir klinik bozukluklar grubunu ya da sendromlari gösterir (4-7). Osteomalazide kifoskolyoz ve çesitli bacak deformiteleri olusabilir. Radyolojik olarak yaygin osteopeni ve psödofraktürlerin (looser çizgileri) görülmesi tipik bulgulardir.
MATERYAL VE METOD
Bu çalismada Subat 2001-Mayis 2002 tarihleri arasinda SSK Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi FTR Poliklinigine vitamin D eksikligini düsündürecek kas iskelet sistemi yakinmalariyla basvuran ve yapilan incelemeler sonucunda vitamin D eksikligi saptanan hastalarin laboratuvar, klinik degerlendirilmesi ve vitamin D tedavisine yaniti incelendi. Derin kemik agrisi, proksimal kas güçsüzlügü semptomlari olan ve günes isigindan yetersiz faydalanan, yetersiz beslenen veya malabsorbsiyon düsünülen hastalar vitamin D eksikligi yönünden özel hazirlanmis sorgulama formlariyla tekrar degerlendirildi. Bütün hastalarin serum PTH düzeyleri, 25-OH vitamin D düzeyleri , kalsiyum, inorganik fosfor, alkalen fosfataz degerleri, lomber ve femur boynu KMD’leri (DEXA Hologic 4500oA) ölçüldü. Ayrica etyolojik açidan karaciger fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve malignite arastirmalari yapildi ve gastrointestinal sistem hastaligi ve ilaç kullanim öyküsü yönünden hastalar sorgulandi. Laboratuvar sonuçlarina göre vitamin D eksikligi saptanan hastalara 6 aylik vitamin D (1 mg/gün 1,25 dihidroksi vitamin D) ve kalsiyum (1000mg/gün elementer kalsiyum) tedavisi verildi ve klinik ve laboratuvar açidan degerlendirildi.
BULGULAR
Tablo 1’de vitamin D eksikligi saptanan hastalarin klinik özellikleri gösterilmektedir. Bu çalismaya dahil edilen 18 hasta 35 ile 86 yas arasindaydi ve sikayetlerinin süresi 1ay ile 72 ay arasinda degisiyordu. Parite sayisi ortalama 6,33±2,30 olan hastalarin hiçbiri alkol kullanmiyordu ve 3 hasta (7) sigara kullaniyordu. Hastalarin büyük çogunlugu geleneksel giyim seklini koruyor ve sadece 1 hasta modern tarzda giyiniyordu. Tani öncesinde hastalar çok çesitli bölümlere özellikle ortopedi bölümüne basvurmus ve çesitli ilaçlar kullanmislardi. Bunlarin içerisinde NSAII ve miyoreleksan basta olmak üzere, D vitamini, kalsiyum, kalsitonin ve alendronat tedavileri vardi. Tablo 2’de hastalarin tani anindaki laboratuvar parametreleri görülmektedir. Bir hastanin vitamin D düzeyi 11,9ng/ml olmasina ragmen sekonder hiperparatiroidi, alkalen fosfataz yüksekligi ve osteomalazi ile uyumlu klinik semptomlari mevcuttu. Diger 17 hastanin vitamin D düzeyleri düsük, paratiroid hormon ve alkalen fosfataz düzeyleri yüksekti. Total kalsiyum ve inorganik fosfor düzeyleri ise çogunlukla düsük veya alt sinira yakindi. Bazi hastalarin osteomalazi tablosuna 11 hastada osteoporoz 7 hastada osteopeni eklenmisti. Hastalara 1µgr kalsitriol ve 1000mg kalsiyum tedavisi uygulandi.Iki aylik tedavi sonrasi tüm hastalarin kliniginde belirgin düzelme olurken, tedavinin sonunda serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve PTH düzeyleri normale döndü. Medikal tedavilerinin yani sira hastalara aliskanliklarini degistirme yönünde tavsiyede bulunuldu.
TARTISMA
Genellikle vitamin D eksikliginin sebebi alim azligidir. Ancak çesitli sosyal, kültürel ve çevresel faktörler nedeniyle günes isigindan yetersiz faydalanma sonucu vitamin D eksikligi ve osteomalazi gelisebilmektedir (8-12). Ingiltere’ye göç eden Hindistanli ve Pakistanli göçmen kadinlarda da yetersiz güneslenmeye sebep olacak sekilde kapali giyinme sonucu osteomalazi bildirilmistir (9;11-14). Kuveyt’te gönüllü saglikli kapali giyinen 50 kadin, açik giyimli 22 kadin ile eslestirilerek yapilan bir çalismada kapali kadinlarin hepsinde subklinik vitamin D eksikligi ve 2 olguda da ileri derecede osteomalazi saptanmis (15). M.C. Chapuy ve arkadaslari Fransa’da kirsal kesimde saglikli populasyonda %14 oraninda vitamin D eksikligi bulmuslardir (16). Ingiltere’den, Iskoçya’dan, Güney Afrika’dan bildirilen çalismalara göre kalça kirigi olan hastalarda %13 ile %33 oraninda uzamis vitamin D eksikligi saptanmistir (17) (Tablo 3).Vitamin D düsüklügü (eksikligi) orta derece hiperparatiroidizme, düsük kalsiyum absorbsiyonuna, kemik dansitesinde düsüklüge ve bazen belki de subklinik miyopatiye sebep olmaktadir. Vitamin D hipovitaminozuna bagli miyopati Danimarka’ya göç etmis, kapali giyimli 55 tane Arap kadinda incelenmis ve bu hastalarda biyokimyasal bulgulardan önce miyopatinin oldugu ve Vitamin D hipovitaminozuna bagli miyopati taramasinda ALP seviyelerinin incelenmesinin uygun olmadigi saptanmistir (18). 14 hastada proximal myopati saptandi. Ancak bunlarin hepsinin ALP düzeyleri normal sinirlarin üstünde olup biyokimyasal bozukluklardan önce myopatinin olup olmadigi seklinde bir yorumumuz olamadi (Tablo 4).Orta derecede düsük vitamin D düzeyleri de kalsiyum homeostazini dengelemekte yetersiz kalmaktadir ve ileri bir osteomalazi olmadan kemik kaybi görülmektedir. Bu durumda daha çok vitamin D yetmezliginden ya da subklinik vitamin D eksikliginden bahsedilir. Serum 25(OH) vitD düzeyi 31 ng/ml’nin altina düsünce serum iPTH seviyesinde yükselme baslamaktadir. PTH seviyelerindeki çok az bir yükselmenin dahi kemikleri olumsuz etkiledigi bilinmektedir. Pek çok çalismada serum iPTH sekresyonunu arttiran 25(OH) vitamin D düzeyleri arastirilmistir. Bazi çalismalarda serum 25(OH) vitamin D için 20-38 ng/ml degerlerinin esik oldugu bulunmustur ki, bunlar normal serum 25(OH) vitamin D düzeyleri içerisindedir (14;19). Baska bir çalismada da vitamin D yetmezligi tanisi için esik degerin 12ng/ml oldugu saptanmistir (20). Bizim hasta grubumuzda tüm olgularin PTH degerleri normalin üstünde oldugu için PTH’nin yükselmesine sebep olacak esik vitamin D degeri yorumu yapilamadi. Avrupa ülkeleri yüksek enlemde bulunduklari için ultraviyole isinlarina kisitli maruziyet nedeniyle vitamin D eksikligi açisindan yüksek risk altindadirlar. Avrupa’nin kuzeyi hariç pek çok ülkesinde yiyeceklerde vitamin D takviyesi mevcut degildir. Norveç, Danimarka, Hollanda, Belçika ve Portekiz’de margarinlere vitamin D takviyesi zorunlu iken bu takviyenin yapilmadigi Avrupa’nin Güneyindeki Yunanistan, Italya, Ispanya gibi ülkelerde kisin %90’lara varan vitamin D eksikligi saptanmistir (21). Son yillarda yapilan bir çalismada 363 post-menopozal Ispanyol kadin incelenmis ve %39.1 oraninda vitamin D eksikligi bulunmustur (22).Siki vejeteryanlik ve disi seks daha fazla risk altindadir (8;11;12) ve bazi Avrupa ülkelerinde oral düsük D vitamini alimi bildirilmistir. Beslenme bozukluklarinin en agiri olan anorexia nervozali hastalarda da alim azligina bagli osteomalazi görülmektedir (23). Israil’e göç eden Etyopya’li 125 kadinda yapilan bir çalismada hamilelik ve laktasyon dönemlerinde vitamin D eksikliginin artabilecegi gösterilmistir (24). Yaslilarda eve bagimlilik nedeniyle yetersiz güneslenme sonucu vitamin D eksikligi sik görülür. Yasli insanlarda dermis ve epidermiste vitamin D sentez kapasitesinin düsmesinin (25) yani sira genellikle eve bagimli olduklari için osteomalazi riski daha da artacaktir. Artan yasli nüfus nedeniyle vitamin D eksikligi aklimiza daha sik gelmelidir. Bu çalismada elde ettigimiz en çarpici bulgulardan biri de hastalarin sikayetlerinin baska nedenlere baglanarak farkli tedaviler almalari ve osteomalazi tanisinin çok geç konulmasidir (ortalama sikayet süresi: 23,56 ay). Hastalarimiz tani öncesi pek çok farkli bölüme basvurmuslar ve degisik tedaviler almislar. Hatta bir hastamizda protrüzyo acetabuli nedeniyle operasyon bile düsünülmüstür. Hemen hemen tümü steroid olmayan antienflamatuar ilaç, 4 hasta alendronat, 1 hasta kalsitonin, 4 hasta da vitamin D ve kalsiyum tedavisi almisti. Bu yanlis tedavilerinin sebepleri de hastaliga spesifik bulgunun olmamasi ve hastalardaki sikayetlerin pek çok hastaligin ortak bulgusu olmasidir. Nellen ve ark. da bu problemi belirtmisler ve bunu hastaligin spesifik semptomlarinin olmamasina baglamislardir (26). Burada hasta anamnezi önem kazanmaktadir; dogumlarinin sayisi, yürüyüs degisikligi, beslenmesi, giyim tarzinin ögrenilmesi birçok biyokimyasal testten daha bilgi verici olmaktadir.Gidalara vitamin D takviyesi yapilmayan ülkelerde, dini inançlar nedeniyle kapali giyinen toplumlarda, çok dogum yapan kadinlarda, yataga bagimli ya da ev disi aktivitesi olmayanlarda, alkol bagimlilarinda bu tür sikayetler ile basvurduklarinda mutlaka vitamin D eksikligi akilda tutulmalidir. Aksi halde pek çok hastalikla karisabilecek semptomlar gelisebilmektedir ve hastalarin çogunda kolaylikla osteomalazi tanisi gözden kaçabilmektedir, bu da tani ve tedaviyi geciktirerek hastalarin yanlis tanilar ile gereksiz birtakim tedaviler almasina neden olmaktadir.Sonuç: Pek çok ülkede oldugu gibi ülkemizde de maalesef gidalarin vitamin D ile zenginlestirilmesi söz konusu degildir. Ayrica günesin yeterli olmasina ragmen gerek dini gerekse sosyo-kültürel aliskanliklar nedeniyle günesten yeterince yararlanma pek mümkün olmamaktadir. Bu nedenle pek çok hastaligi taklit edebilen vitamin D eksikligini aklimizda tutmali ve kapali giyimli, beslenmesi bozuk ve yasli hastalarda daha detayli inceleme yapip degerlendirmeliyiz.