GIRIS
Radyogrammetri, radyografilerde kortikal kemik genisligi ve geometrisini ölçerek kemik yapiyi kantitatif olarak degerlendiren bir yöntemdir (1). Metakarpal kemikler, distal radius ve distal ulna, degerlendirme için en yaygin olarak kullanilan iskelet bölgeleridir (1-6). 1960’li yillarda kemik yogunlugunu degerlendirmek için kullanilmaya baslanan bu yöntem dansitometrik inceleme yöntemlerinin gelismesi ile popülaritesini kaybetmistir. Dansitometrik yöntemler bu süreçte ciddi asamalar kaydetmis ve Dual Enerji X-Isini Absorbsiyometri (DEXA) osteoporoz tayininde altin standart olarak kabul görmeye baslamistir. Fakat son yillarda dijital görüntülerin elde edilmesi ve bu görüntülerin bilgisayar destekli sistemler tarafindan analizi ile radyogrammetriye ilgi tekrar yogunlasmistir (1,2,2,3,4). Hastanin daha az isina maruz kaldigi bir yöntem olan radyogrammetrik incelemelerde dijital teknolojinin kullanilmasi sonucu yüksek rezolüsyonlu isin elde edilebilmesi nedeniyle kortikal ve trabeküler kemik daha dogru olarak ayirt edilebilmektedir. Isin yogunlasmasi olmadigi için de yumusak doku kalinligindan etkilenmeyen daha yüksek güvenilirlikte ölçümler yapilabilmektedir (2). Hatta gelistirilen bilgisayar yazilim programlari (software) ile desteklenmis sistemlerle yapilan radyogrammetrik incelemeler sayesinde metakarpal çap ölçümünün ötesinde radyogrammetrik kemik mineral yogunlugu (KMY) degerleri elde edilebilmektedir (1-3). Bu otomatik sistemler kullanilarak saptanan KMY degerlerinin çesitli bölgelerde DEXA ile ölçülen degerlerle korelasyon gösterdikleri de saptanmistir (2,3). Biz bu çalismada görece pahali olan yazilim programlari ile desteklenmis bir sistem yerine, bu sistemlerin temelinde yer alan, kaliteli görüntü saglayan dijital radyografileri kullanarak yaptigimiz radyogrammetrik ölçümler ile DEXA kullanilarak saptanan KMY degerleri arasindaki iliskiyi arastirdik. Ayrica kullandigimiz yöntemin osteoporoz tayininde bir tarama araci olarak basarili olup olamayacagini inceledik.
BULGULAR
Çalismaya alinan 57 olgudan, DEXA ile osteoporoz saptanan 28 olgu osteoporoz grubunu, saptanmayan 29 olgu kontrol grubunu olusturdu. Tüm olgularimizin yas ortalamasi 5.26 (41-69) idi. Osteoporoz olan ve olmayan olgular arasinda demografik bulgular ve menopoz süresi açisindan fark saptanmadi (Tablo 2). Her iki gruptaki olgularin radyogrammetri ile elde edilen ölçümler karsilastirildiginda, IÇ ve MA osteoporozlu olgularda istatistiksel olarak anlamli yüksek (p0.05) (Tablo 3).Ikinci metakarpal kemikten yapilan ölçümlerde yas ve menapoz süresi ile IÇ ve MA arasinda pozitif korelasyon (p<0.001); KKK, MI ve KO arasinda negatif korelasyon saptandi (p<0.001). Ayrica menopoz süresi ile KA arasinda da pozitif korelasyon bulundu (p<0.01) (Tablo 4). Tüm olgularin dansitometri sonucu elde edilen KMY degerleri ile radyogrammetrik degerler arasindaki iliski incelendiginde; lomber 2-4 vertebra KMY’si ile KKK arasinda anlamli korelasyon saptandi (p<0.05). Femur boyunu KMY degerleri ile KKK (p<0.001), MI ve KO (p<0.05) arasinda pozitif korelasyon mevcuttu. Femur Ward’s üçgeni KMY degerleri KKK, MI ve KO ile pozitif korelasyon gösterirken, IÇ, MA ile negatif korelasyon (p<0.001) gösterdi. Benzer sekilde femur trokanter KMY degerleri ile KKK, KA, MI ve KO arasinda pozitif (p<0.001), IÇ, MA ile negatif korelasyon (p<0.05) saptandi (Tablo 4, Sekil 2).Radyogrammetri ile osteoporozu saptayabilmek için gereken esik degeri elde etme amaciyla çizdirilen KO ve MI degerlerinin ROC egrileri anlamli bir esik degeri vermedi (Sekil 3).
TARTISMA
Kolay uygulanabilir ve ucuz bir teknik olan radyogrammetri ile kemigin kortikal kalinligi ve endosteal çapi ölçülerek, kemik rezorpsiyonu hakkinda bilgi elde etmek mümkündür. Radyogrammetri son yillarda yari otomatik ve tam otomatik kompütarize sistemlerle desteklenerek, menopozla artan kemik kaybi ve kirilganligi hakkinda daha tutarli ve güvenilir bilgi veren bir yöntem haline gelmistir (3,4,5,6,4,5,6,7,4,5,6,7,8). Bilgisayarli radyografik incelemeler ile biyokimyasal belirleyicilerin iliskisinin arastirildigi çalismalarda, menopoz sonrasi gelisen osteoporozun fizyopatolojisinde kemik yapiminda yetersizlik saptanmakla beraber kemik rezorpsiyonundaki artisin daha ön planda oldugu belirtilmistir (5,6,7,8,9). Menopozdan önce sabit olan kortikal kemik kalinligi 50 yasindan sonra azalmakta ve bu azalmanin önemli bir kismi endosteal rezorbsiyon nedeniyle ortaya çikmaktadir. Menopozla beraber endosteal kemik kaybi sonucu endosteal çap artar (6,7,8,9,10). Periosteal çap degisikligi menopoz sonrasi östrojen seviyesi ile orantili olarak azalir (11). Bizim çalismamizda menopoz yasinin medüller kalinlikla pozitif korelasyon, kortikal kalinlik ve kortikal oran ile negatif korelasyon göstermesi menopoz sonrasi yasin ilerlemesi ile endosteal rezorbsiyonun arttigini göstermektedir.Metakarpal endosteal çap kemik rezorpsiyonunu belirlemede önemli bir belirteçtir. Ayrica KK ölçümü de endosteal rezorbsiyon sonucu olusan kemik kaybini kolayca gösterebilir. Aguado ve ark. osteoklastik aktivitenin spesifik bir belirleyicisi olan TRAP ile IÇ arasinda negatif korelasyon saptamislardir (5). Ayrica mesafe ölçümlerinin birbirleri ile orantilari da kullanilarak tani ve tedavi sürecinde yardimci olabilecek sonuçlara ulasmak amaçlanmistir. Örnegin Çeliktas ve ark.’nin yaptigi ikinci metakarpal kemigin radyografik degerlendirmelerinde medial kortikal kalinligin kemigin tüm genisligine orani postmenopozal osteoporozlu kadinlarda normal olgulara göre daha düsük bulunmus; ancak bu oran düsük dogruluga sahip oldugundan tedavi endikasyonunu belirlemek için kullanilamayacagi belirtilmistir (12).Radyogrammetrik incelemelerde IÇ ve KK gibi çaplarin birbirlerine olan oranlarinin yani sira, kortikal alanin medüller alana ve ilgili kemigin tüm alanina oranlari da hesaplanmaktadir. Nanyan ve ark. (13) radius radyografilerinde yari otomatik bir sistem kullanarak kortikal alani total kemik alanina bölerek MI oranini saptamislar ve bulduklari degerleri DEXA ile saptanan radius KMY degerleri ile korele bulmuslardir. Sonuç olarak da kortikomedüller indeks hesaplanmasi için yari otomatik sistemlerin kullanilmasi tavsiye etmislerdir. Yari otomatik sistemlerle yapilan çalismalarin yaninda modern bilgisayar destekli sistemler kullanilarak yapilan çap ölçümleri sonucunda elde edilen MI oranlarinin da kalça ve lomber vertebra KMY’lerini yansittigi saptanmistir (14). Bizim çalismamizda da bilgisayar ve dijital teknoloji destekli bir sistemde ölçülen IÇ, KKK, KA, MI, KO degerleri osteoporozlu olgularla, olmayanlar arasinda istatistiksel olarak farklilik gösterdi. Fakat bu farklilik ROC egrilerinde osteoporoz tanisi için bir kesim noktasi tayin edilmesinde önemli bulunmadi. Ancak yine de gruplar arasinda saptanan farklilik olgu sayisinin arttirilmasi halinde bir kesim noktasi degerine ulasilabilecegi konusunda iyimserlik yaratmaktadir. Bu nedenle olgu sayimizin az olmasinin çalismamizin sonuçlarini kisitlayan bir faktör oldugunu düsünmekteyiz.Radyogrammetrinin ayrica osteoporotik fraktür riskini belirlemek için bile kullanilabilecegi iddia edilmektedir (1,2,3,4,5,6). Radyogrammetri iskeleti degerlendirirken öncelikle kortikal kemigi degerlendirdigi için teorik olarak hem trabeküler hem de kortikal kemik içeren iskelet bölgelerindeki fraktür riskini belirlemede yetersiz oldugu düsünülebilir. Fakat iskeletteki kemigin %80’i kortikal kemiktir ve kortikal kemik kiriga dayaniklilik için çok önemlidir (5). Crespo ve ark. IÇ ve KA ni Colles fraktürlü postmenopozal kadinlarda fraktür olmayanlara göre daha genis olarak bulmustur (6). Ayrica Bouxsein radyogrammetri ile elde edilen KMY degerinin kalça, el bilegi ve vertebra kiriklari için diger periferik KMY ölçümlerinden daha prediktif oldugunu belirtmistir (1). Ward acil servis ve ortopedi kliniklerine kirik sebebiyle basvuran hastalarda kirik düsünülen bölgelerin radyografilerine ek olarak nondominant el grafisi çekilmesini ve bu görüntülerde basit radyogrammetrik ölçümle yapilmasini önermekte ve böylece daha az radyasyon maruziyeti ve daha düsük maliyetle kirigin osteoporoza bagli olup olmadigi hakkinda fikir edinilebilecegini iddia etmektedir (3). Bizim çalismamizda da hem kortikal hem de trabeküler kemik içeren kalçanin yani sira, vertebra KMY degerleri ile radyogrammetrik ölçümler arasinda korelasyon vardi. Hastalarimizda kirik öyküsü olmadigi için biz radyogrammetrik degerlendirme ile kirik iliskisini inceleyemedik. Sadece standart DEXA ile radyogrammetri bulgularini karsilastirdik. Oysa kortikal kemigin daha yogun oldugu iskelet bölgelerinde (distal radius gibi) dansitometrik inceleme yapsaydik, daha iyi bir korelasyon elde edebilecegimizi düsünmekteyiz. Sonuç olarak radyogrammetrinin DEXA ile uyumlu sonuçlar verdigi söylenebilir. Ayrica DEXA ile osteoporozu olan ve olmayan kadinlar arasinda radyogrammetrik ölçümler arasinda istatistiksel anlamli fark olmasi nedeniyle, postmenopozal kadinlarda osteoporoz varligini tahmin ettirebilecegi de düsünülebilir. Ancak bizim kullandigimiz yari otomatik radyogrammetrik yöntemlerle osteoporoz varligini tespit etmek ve tedavi endikasyonunu saptamak için gereken esik degerlerin belirlenebilmesi için daha büyük gruplarda yapilacak radyogrammetrik ölçüm çalismalarina ihtiyaç vardir. Bu esik degerlerin elde edilmesi ile yari otomatik radyogrammetrinin postmenopozal kadinlarda DEXA öncesi tarama metodu olarak kullanilabilecegi sonucuna varilmistir.