Giriş

Osteoporoz kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) azalmanın, kemik mikromimarisinin bozulması ile birlikte kırılganlığın artmasına neden olduğu bir metabolik kemik hastalığıdır. Postmenopozal dönemde artan kemik döngüsünün etkisi ile KMY’nin azaldığı ve bunun kırık riskini artırdığı bilinmektedir. Düşük enerjili kırıklar postmenopozal dönemdeki kadınlarda önemli morbidite, mortalite ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Ülkemizde de osteoporotik kırık sıklığının giderek artmakta olduğu bilinmektedir (1).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından aynı toplumdaki genç yetişkinlere göre KMY değerlerinin -2,5 standart sapmanın altında olması osteoporoz olarak tanımlanmıştır. KMY kırık gelişimi için en önemli risk faktörü olmakla birlikte tek etkili faktör değildir. KMY dışında yaş, eski kırıklar, ailede kırık hikayesi, glukokortikoid kullanımı, sigara, alkol gibi klinik faktörler de kırık riskini artırmaktadır (2).

Postmenopozal kırıklı kadınların önemli bir kısmının normal KMY değerlerine sahip oldukları bilinmektedir. Bu hastaların büyük bir kısmının obez olması, obezitenin kırık gelişimi için bir risk faktörü olma ihtimalini akla getirmektedir. Uzun yıllar obezitenin osteoporotik kırıklara karşı koruyucu olduğu yönünde bir algı oluşmasına rağmen, sürpriz bir şekilde düşük enerjili kırığı olan kadınların önemli bir kısmının obez olduğu anlaşılmıştır (2). Obezitenin başta kalça kırıkları olmak üzere bazı kırık risklerini azalttığı bilinmektedir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda obezitenin proksimal humerus gibi bazı kırık tipleri için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (3,4). Obezitenin ön kol kırığı riskini artırmadığı yönünde bulgular olsa da, aralarındaki ilişki henüz net olarak ortaya konamamıştır (3,5).

KMY’nin tek başına kırık riskini belirlemede yetersiz olması, diğer risk faktörlerinin de değerlendirmeye alındığı FRAX® gibi risk hesaplama yöntemlerinin geliştirilmesine neden olmuştur. Boy ve kilo ölçümleri FRAX® skoru hesaplamasında kullanılan parametrelerdir. Obez kadınlarda yüksek vücut kitle indeksi (VKİ) ve KMY değerlerinin etkisi ile 10 yıllık FRAX® kırık riski skorlarının olması gerekenden düşük hesaplandığı yönünde bulgular mevcuttur (6,7). Obez postmenopozal ön kol kırıklı kadınlarda FRAX® kırık riski skorları ise yeterince incelenmemiştir. Bu çalışmada amacımız toplumumuzda postmenopozal ön kol kırıklı kadınlarda obezite, KMY ve kırık riski (FRAX®) ilişkisini araştırmaktı.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya postmenopozal dönemde düşük enerjili ön kol kırığı geçirmiş olup, fizik tedavi ve rehabilitasyon polikliniklerimizde osteoporoz nedeni ile takip ve tedavi edilen hastalar alındı. Primer ve sekonder kemik tümörleri, kemiğin paget hastalığı, primer hiperparatiroidizm gibi kırığa neden olabilecek osteoporoz dışı hastalığı olan hastalar ile kemik dışı malignitesi olanlar çalışma dışında bırakıldı. Çalışma hastanemiz lokal etik kurulunun onayı alınarak yapıldı. Çalışmaya alınmadan önce tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı.

Hastaların boy uzunlukları 0,1 cm duyarlılığı olan stadiometre (Harpenden stadiometer, Holtain Limited, UK) ile ayakkabısız olarak ölçüldü. Ağırlık ölçümleri hafif giysilerle olacak şekilde 0,1 kg duyarlılığı olan kalibre edilmiş elektronik tartı (Seca Gmbh&Co Medical Scales and Measuring Systems, Hamburg, Germany) ile yapıldı. Boy ve ağırlık ölçüm değerleri kullanılarak VKİ=vücut ağırlığı (kg)/boy2 (m2) formülü ile VKİ hesaplandı. VKİ değerleri 18-25 kg/m2 olan hastalar normal kilolu hasta grubuna alındı. VKİ 30 kg/m2 ve üzerinde olan hastalar ise obez hasta grubuna dahil edildi. Her iki gruba 40 hasta alındı. Boy, kilo, VKİ ve menopoz süreleri kayıt edildi. Hastaların daha önce geçirmiş oldukları düşük enerjili kırıklar sorgulandı. Steroid kullanımı, ailede osteoporotik kırık hikayesi, sigara kullanımı, alkol tüketimi gibi risk faktörleri belirlendi. Hastaların serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz (ALP) düzeyleri ölçüldü.

Hastaların KMY ölçümleri ve T skorlarının belirlenmesi için GE-LUNAR DPX dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA) cihazı kullanıldı. Hasta grupları arası KMY karşılaştırmaları için L1-L4 lomber ve femur boynu KMY sonuçları değerlendirmeye alındı. Yine aynı bölgelerin T skorları da istatistiksel incelemelere dahil edildi. Femur boynu KMY değerleri aynı zamanda FRAX® skorlarının hesaplanmasında kullanıldı.

Mevcut risk faktörleri ve daha önceki geçirilen kırıklar dikkate alınarak, son geçirilen ön kol kırıkları değerlendirmeye alınmaksızın FRAX® Türkiye modeli ile hastaların kırık riski analizleri yapıldı. FRAX®, DSÖ tarafından geliştirilen ve osteoporotik kırık riskini hesaplamada kullanılan web tabanlı bir algoritmadır. Toplumumuzda yapılan bir çalışmada özellikler FRAX® kalça skoru duyarlılık ve seçicilik açısından başarılı bulunmuştur (8). FRAX® skorlarının kemik döngüsü belirteçleri ile kuvvetli şekilde korelasyon gösterdiği de bilinmektedir (9). FRAX yaş, eski kırık, steroid kullanımı, VKİ gibi klinik risk faktörleri ile birlikte KMY değerlerinin kullanıldığı hasta modellerini temel almaktadır. Hasta için sisteme girilen risk faktörlerinin toplam etkisi ile elde edilen sonuçlar; hastaların 10 yıllık kalça kırığı ve majör osteoporotik kırık geçirme olasılıklarını ifade etmektedir (10).

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 19.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin gruplar arası karşılaştırmaları için Student-T testi, normal dağılım göstermeyen niceliksel verilerin gruplar arası karşılaştırmaları için ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. FRAX® skorları ile diğer parametreler arasındaki ilişkiler spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Obez hasta grubunun yaş ortalaması 61,1±7,8 yıl olup, normal kilolu grubun yaş ortalamasından (63,1±9,0 yıl) bir miktar daha düşük olmakla birlikte; aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 1). Grupların menopoz yaşı, serum kalsiyum, serum fosfor ve serum ALP düzeyi ortalamaları arasında fark bulunmuyordu (Tablo 1). Her iki grubun VKİ ortalamaları arasında ise ileri düzeyde anlamlı fark saptandı (p=0,000).

Obez hasta grubunun gerek L1-L4 ortalama KMY, gerekse femur boynu ortalama KMY değerleri normal kilolu hasta grubuna göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksek bulundu (p değerleri=0,000). Buna paralel olacak şekilde obez hasta grubunun L1-L4 ortalama ve femur boynu T skorları da obez olmayan hastalara göre ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksekti (Tablo 2).

Grupların FRAX® majör osteoporotik kırık ve kalça kırığı risk skorları Tablo 2’de görülmektedir. Obez grupta 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski skoru (FRAX® majör) ortalaması normal kilolu hasta grubuna göre düşük bulundu (p<0,05). Obez hasta grubunda 10 yıllık kalça kırık riski skorları ortalaması da normal kilolu gruba göre düşüktü (p<0,01).

Femur boyun DXA T skoru-1 ve üzerinde olan hasta sayısı obez hasta grubunda 16 (%40) iken, normal kilolu grupta sadece 1 (%2,5) hastada normal sınırlarda DXA değerine rastlandı. Her iki grupta benzer sayıda eski kırıklı hasta olduğu gözlendi. En son geçirilen ön kol kırığı radius ve ulnayı birlikte etkilemiş olan (çoklu ön kol kırığı) hasta sayısı da her iki grupta benzerdi (Tablo 3).

FRAX® majör kırık riski skorlarının femur boynu KMY, VKİ ve femur boynu T skorları ile çok iyi düzeyde negatif yönde, yaş ile pozitif yönde ilişkili olduğu görüldü. Yine FRAX® kalça kırık riski skorları da yaş ile pozitif, femur boynu KMY, VKİ ve femur boynu T skorları ile negatif yönde çok iyi düzeyde ilişkili bulundu (Tablo 4).

Tartışma

Obezitenin kırık riskini azalttığı yönündeki genel kanının aksine son yıllarda yapılan çalışmalarda düşük enerjili kırık geçiren postmenopozal kadınların önemli bir kısmının obez olduğu görülmüştür (2). Üstelik bu kişilerin %59,1’inin normal KMY’ye sahip oldukları, morbid obezlerde ise bu oranın %73,1’e çıktığı bildirilmektedir. Bu nedenle son yıllarda özellikle bazı kırık tipleri için obezitenin koruyucu olmak bir yana, riski artıran bir faktör olduğu kabul edilmektedir (3,4,11).

Obezite kırık ilişkisinin vücut bölgelerine bağlı olduğu gösterilmiştir. Gnudi ve ark.’na (4) göre obezlerde humerus kırığı riski normal kilolulara göre üç kat daha fazladır. Obezlerde kalça ve pelvis kırıklarının ise daha az görüldüğü bildirilmiştir (3,12). Kalça kırığı riskinin yüksek VKİ’nin etkisi ile azaldığı bilinmekle birlikte, kalça kırıklı kadınların %46’sının obez veya aşırı kilolu bulunması dikkat çekicidir (13). Obezlerde vertebra kırıklarına daha sık rastlanmaktadır (11,14). Obezite ayak bileği kırıkları için de bir risk faktörü olarak gösterilmektedir (5,6). Caffarelli ve ark.’na (12) göre obezite el bileği kırıklarını azaltmaktadır. Ancak kırık riskini etkilemediği yönünde bulgular da mevcuttur (3). Literatür genel olarak değerlendirildiğinde; obezite, el bileği kırıkları ilişkisinin net olarak ortaya konamadığı anlaşılmaktadır (5).

KMY değerleri normal veya osteopenik bulunan pek çok obez kadın, obezitenin kırığa karşı koruyucu olduğu algısının da etkisi ile tedavi edilmemektedir (2). Oysa obez kadınlarda vücut bölgelerinden bağımsız olarak genel kırık prevalansı obez olmayanlarla benzer bulunmuştur (6). Premaor ve ark.’na (2) göre kırığı olan postmenopozal obez kadınların KMY değerleri çoğunlukla normal veya sınırda osteopenik düzeylerdedir. Bizim çalışmamızda da obez kadınların yarısına yakın kısmında T skorlarının normal düzeylerde olduğu görülmüştür. Bu oran normal kilolularda sadece %2,5 olarak saptanmıştır. Yine lomber ve femur KMY değerleri de obez grupta belirgin şekilde yüksek bulunmuştur. İki grubun eski kırık oranlarının ise benzer olduğu görülmüştür. KMY değerleri normal kilolulara göre belirgin şekilde yüksek olmasına rağmen, obez kadınlarda benzer oranda kırık oluşması dikkate değer bir durumdur. Premaor ve ark.’nın (7) bulguları da yüksek KMY değerlerine rağmen obez olan ve olmayan kadınlar arasında eski kırıklı hasta sayısının farklı olmadığı yönündedir.

Çalışmamızda obez kadınlarda FRAX® 10 yıllık kırık riski skorları obez olmayanlara göre düşük bulunmuştur. Yüksek KMY ve VKİ’nin etkisi ile obez kadınlarda fraktür riski skorlarının olması gerekenden düşük hesaplandığı başka çalışmalarda da bildirilmiştir (6,7,15). Carnavale ve ark. (16) diyabetli kadınların daha yüksek sayıda eski kırık hikayeleri olmasına rağmen kontrollerden düşük FRAX risk skorlarına sahip olduklarını göstermişlerdir. Bu çalışmada diyabetli grubun kontrol grubuna göre daha yüksek VKİ’ye sahip olduğu görülmektedir. Diyabetli hasta grubunda düşük FRAX® skorlarına rağmen humerus kırığı ve geçirilmiş el bileği kırığı sıklığı daha yüksek bulunmuştur.

Literatüre benzer şekilde hastalarımızın T skorları, KMY ve VKİ ile FRAX® kırık riski skorları arasında negatif yönde ilişki mevcuttu (15). FRAX® skorlarının yaş ile artış gösterdiği şeklindeki bulgularımız toplumumuz için yapılmış olan iki çalışmanın sonuçları ile uyumludur (17,18).

Geçirilmiş el bileği kırıklarının KMY’den bağımsız olarak yeni el bileği kırık riskini üç kat, herhangi bir bölgede kırık riskini ise iki kat artırdığı gösterilmiştir (19). Ayrıca obez kırıklı hastalarda nonunion, postoperatif komplikasyonlar, komorbidite, yüksek VKİ’nin rehabilitasyona olumsuz etkileri gibi nedenlerle obez olmayanlara göre morbidite ve ekonomik maliyetler daha yüksektir (2,6,20). Bu nedenlerle el bileği kırığı görülen obez hastaların gerek mevcut kırığın komplikasyonsuz tedavisi, gerekse yeni kırıkların önlenmesi açısından dikkatli takip ve tedavisi gerekmektedir.

Obezlerde kalça, omurga ve pelvis kırıklarının normal kilolulara göre daha erken yaşta oluştuğu gösterilmiştir. Bu durumun nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte; obezlerde düşme sıklığının yüksekliği, artmış parathormon düzeylerine bağlı olarak kortikal KMY değerlerinin düşük oluşu ve komorbidite gibi faktörlere dikkat çekilmektedir (3,21). Obezlerde düşme sıklığının daha fazla olduğu ve bunun artmış kırık riski ile ilişkisi bilinmektedir (4,6,22).

Yapılan çalışmalarda benzer kırık oranlarına sahip olmalarına rağmen, yüksek VKİ olan hastalarda FRAX® risk skorlarının obez olmayanlara göre düşük bulunmuş olması, FRAX® hesaplama aracı için bir handikap gibi görünmektedir. FRAX®’ın geliştirildiği popülasyonda obezite prevalansının %18,3 olduğu, bugün için FRAX® kullanılan pek çok toplumda ise sıklığın bunun çok üzerinde olduğu rapor edilmiştir (7).

Obezite, kemik ilişkisi incelendiğinde; KMY artışı ve yağ dokunun kalça gibi bölgelerde düşmeler esnasında oluşturduğu mekanik koruma olumlu faktörler olarak göze çarpmaktadır. Ancak sitokin düzeylerinde artma ve buna bağlı gelişen nükleer faktör kappa B ligand reseptör aktivatörü upregülasyonu, adiponektin düzeylerinin azalması, serum 25-hidroksi vitamin D düzeylerinin düşmesi, serum parathormon seviyelerinin vücuttaki yağ kitlesi ile orantılı olarak artması gibi kemik yıkımını artıran olumsuz değişiklikler göz ardı edilmemelidir (12,21).

Çalışmamızın limitasyonları arasında obez kişilerde serum seviyelerinde değişiklikler beklenen parathormon ve vitamin D düzeylerinin hastalarımızda ölçülmemiş olması sayılabilir. Ayrıca VKİ’den etkilenmeyen ön kol KMY değerlerinin incelenmemiş olması da çalışmamızın limitasyonları arasındadır.

Obezite sıklığının giderek arttığı göz önüne alındığında, obezite ilişkili kırıkların önümüzdeki yıllarda önemli bir halk sağlığı problemi olacağı açıktır. Obez kişilerde kırık riskinin doğru tahmin edilebilmesi için; VKİ’nin risk hesabına katkısının vücut bölgelerine göre yeniden değerlendirildiği analiz yöntemlerine ihtiyaç olduğu anlaşılmaktadır.

Kırıklara karşı önleyici ve tedavi edici stratejiler geliştirilirken; obezitenin kırıklara karşı koruyucu olduğu gerçeğinin her lokalizasyon için doğru olmadığı, sadece KMY’ye odaklı planlamaların yetersiz olabileceği unutulmamalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma öncesinde Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun onayı alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Afitap İçağasıoğlu, Ercan Madenci, Dizayn: Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Afitap İçağasıoğlu, Veri Toplama veya İşleme: Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Afitap İçağasıoğlu, Ercan Madenci, Analiz veya Yorumlama: Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Ercan Madenci, Afitap İçağasıoğlu, Literatür Arama: Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Yazan: Erkan Mesci, Nilgün Mesci.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.