GIRIS

Osteoporoz, düsük kemik kitlesi ve kemigin mikro mimarisindeki degisikliklere bagli olarak kemik kirilganliginda artisla karakterize sistemik bir iskelet hastaligidir. Toplumlara yükledigi ekonomik maliyet ve insan yasam kalitesi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle tüm dünya içim önemli bir saglik sorunudur. Dünya Saglik Örgütü (WHO) osteoporoz tanisi için kemik mineral yogunlugu ölçümü yapilmasini önermektedir (1) ve Dual energy X-Ray Absorbsiometri (DEXA) duyarliliginin yüksek olusu nedeniyle en çok kullanilan yöntemdir (2). Osteoporoza bagli kiriklar ve bu kiriklarin neden oldugu is gücü kaybi önemli bir ekonomik yük getirmekle birlikte gereksiz olarak istenilen DEXA ölçümleri de özellikle bizim gibi gelismekte olan ülkeler için önemli bir ekonomik probleme neden olmaktadir. Bu konu 1. Ulusal Osteoporoz Kongresinde sunulan Konsensus Raporunda da vurgulanmis ve DEXA ölçümlerinin güçlü risk faktörlerine dayandirilmasi gerektigi belirtilmistir (3).Osteoporoz tanisi için tüm kadinlara DEXA ölçümü yapilmasi önerilmemekle birlikte (4,5), kime DEXA istenecegi konusunda da belirgin bir karar yoktur. Son zamanlarda DEXA ölçümü için hasta seçiminde risk faktör sorgulama formlari gelistirilmeye baslanilmis ve bu formlarin hasta eliminasyonunda yararli oldugu vurgulanmistir (6).Bu amaçla biz de özellikle postmenopozal kadinlarda pratik olarak kullanilabilecek bir osteoporoz risk sorgulama formu kullandik ve bu formun DEXA ölçümleri ile korelasyonunu, sensitivite ve spesifitesini arastirdik. Çalismanin amaci bu sorgulama formunun DEXA ölçümü öncesinde hasta seçiminde kullanilabilirligini arastirmak ve böylece gereksiz DEXA tetkiki istenilmesinin engellenmesine katkida bulunmaktir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalismaya poliklinigimize basvuran ve yas ortalamalari 56.73± 8.25 (33-81) olan ve osteoporoza neden olabilecek herhangi bir sistemik hastaligi olmayan postmenopozal dönemdeki 272 kadin alindi. Tüm kadinlara osteoporoz risk sorgulama formu (7) uygulandi. Bu form Robert A Ruggiero tarafindan DEXA ölçümü öncesi hastalari degerlendirmek için özel olarak düzenlenmis olup, uygulanimi son derece kolay ve anlasilirdir (Tablo1). Ayrica tüm kadinlarin lomber (L2-4) ve femoral bölge (total) kemik mineral yogunluklari (KMY) DEXA (Hologic QDR 4500) ile ölçüldü. DEXA sonuçlari WHO kriterlerine göre degerlendirildi.Istatistiksel degerlendirme için SPSS programi (Version 9.0; SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA) kullanildi ve sonuçlar ortalama ± SD olarak verildi. Risk faktör sorgulama formunun toplam skorunun hasta ve kontrol grubu bireylerini ayirmadaki etkisini ve cutt-off degerini belirlemede ROC egrisi çizildi. Ayrica sorgulama formu toplam skoruna ait sensitivite ve spesifite degerleri hesaplandi. p < 0.05 degeri istatistik olarak anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Çalismaya katilan 272 kadindan 159 ‘unda osteoporoz, 69 ‘unda osteopeni saptandi. 44 kadinda ise kemik mineral yogunlugu normaldi. Çalismaya katilan kadinlara ait demografik veriler Tablo 2’de sunulmustur. Lomber (L2-4) ve femur total kemik mineral yogunlugu ve T skorlari ile risk sorgulama formu toplam skoru ortalama degerleri bakimindan normal, osteopenili ve osteoporotik kadinlar arasinda anlamli farklilik bulundu (Tablo 3).Osteoporozlu hastalari kontrol hastalarindan ayirmada toplam puan istatistik olarak anlamli düzeyde etkili olup çizilen ROC egrisinin altinda kalan alan 0.707±0.038 (p=0.000) dir ve istatistik olarak anlamlidir. Bu sonuca göre toplam puanin cut-off degeri 10 olarak alinmis ki bu deger en ideal deger olarak gözlenmistir. Cut-off 10 oldugunda toplam puanin sensitivitesi %69 spesifitesi ise %57’dir (Tablo 4).Osteopenili hastalari kontrol hastalarindan ayirmada toplam puan istatistik olarak anlamli düzeyde etkili olup çizilen ROC egrisinin altinda kalan alan 0.660±0.051 (p=0.004) dir ve istatistik olarak anlamlidir. Bu sonuca göre toplam puanin cut-off degeri 10 olarak alinmis ki bu deger en ideal deger olarak gözlenmistir. Cut-off 10 oldugunda toplam puanin sensitivitesi %68 spesifitesi ise %57’ dir (Tablo 5).Bu sonuçlara göre toplam puanin hem osteoporozlu hem de osteopenili hastalari ayirma gücü ve cut-off degerinin hemen hemen ayni oldugu sonucuna ulasilmistir. Bu durumda osteoporozlu ve osteopenili hastalar birlestirilmis ve genel olarak hastalari kontrol bireylerinden ayirmada toplam puanin etkisi yeniden degerlendirilmistir. Bu kosul için çizilen ROC egrisinde ise alan 0.693±0.036 (p=0.000) olup istatistik olarak anlamlidir. Bu sonuca göre toplam puanin cut-off degeri 10 olarak alinmis ki bu deger en ideal deger olarak gözlenmistir. Cut-off 10 oldugunda toplam puanin sensitivitesi %69 spesifitesi ise %57’dir (Tablo 6).

TARTISMA

Bu çalisma göstermektedir ki osteoporoz risk sorgulama formu normal ve osteoporotik bireyleri ayirmada %69 sensitivite ve %57 spesifiteye sahiptir ve kemik mineral yogunlugu için ölçüm yapilacak hastalarin seçiminde kullanilabilir.Toplumdaki osteoporozlu bireyleri saptamada DEXA önemli bir yöntem olmakla birlikte tüm kadinlarin ölçümünün yapilmasi oldukça gereksizdir ve ciddi ekonomik maliyete neden olur. Bilindigi gibi osteoporoz için yas, cinsiyet, irk, düsük vücut kitle indeksi, ailede osteoporoz varligi, menopoz durumu, sigara içimi, immobilizasyon, diyetle yetersiz kalsiyum alimi gibi önemli risk faktörleri vardir (8,9). Son yillarda bu risk faktörlerinin DEXA istenilecek hastalarin seçiminde kullanimi ile ilgili çalismalara literatürde rastlanilmaktadir. (6,7,8,7,8,9,10,7,8,9,10,11). Bunlardan en önemlilerinden biri Osteoporosis Risk Assesment Instrument (ORAIS) çalismasidir. Bu çalismada Cadarette ve arkadaslari hastalari yas, kilo ve östrojen hormonu kullanimini temel alarak degerlendirmis ve testin DEXA istenilecek hastalarin ayirt edilmesinde güvenle kullanilacagini bildirmislerdir (6). Lydick ve arkadaslari tarafindan gelistirilen Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE) indekste ise hastalarin yasi,irki, romatoid artrit öyküsü, 45 yasindan sonra nontravmatik kirik öyküsü, kilosu ve östrojen kullanimini temel olarak alinmistir (11). Her iki çalismada da belirli risk faktörleri temel olarak seçilmistir. Bizim kullandigimiz risk faktör sorgulama formunda ise birçok risk faktörü bir aradadir ve hastalar daha ayrintili olarak gözden geçirilmektedir. Bir testin güvenilirligini belirleyen etkenler sensitivitesi ve spesifitesidir. Sensitivite kullanilan ölçüm yönteminin gerçekten hasta olanlardan, ne kadarini hasta olarak saptayabildigini gösterir. Kisaca yeni tani yönteminin hastalari dogru seçme gücünü gösterir. Spesifite ise yeni kullanilan ölçüm yönteminin, saglam olanlardan ne kadarini dogru olarak saptayabildigini gösterir. Kisaca yeni tani yönteminin saglamlari dogru seçme gücünü gösterir (12) En sik kullanilan ORAIS testinin sensitivitesi %93.3, spesifitesi ise % 46.4, SCORE indeks testinin sensivitesi %90, spesifitesi ise %68 bulunmustur. Kullandigimiz osteoporoz risk sorgulama formunda hastalar daha ayrintili olarak degerlendirilmesine ragmen testin sensitivitesi (%69) ve spesifitesi (%57) daha düsük olarak bulunmustur. Bunun nedenlerinden birisinin hasta populasyonunun postmenopozal dönemle sinirli tutulmasi oldugu düsünülmektedir. Sistemik hastaligi olan hastalarin çalismaya alinmamis olmasi da sonuçlari etkilemis olabilir. Ayrica hasta sayimizin bu tür çalismalar için az oldugu da gözönünde bulundurulmasi gereken bir faktördür. Fakat tüm bu olumsuz faktörlere ragmen testin sensitivite ve spesifite degerleri dengeli oranlardadir.Sonuç olarak osteoporoz risk sorgulama formu KMY ölçümü yapilacak adaylari belirlemede güvenle kullanilabilir. Bu form temel alinarak yeni bazi sorgulama formlari olusturulmasinin ve DEXA istemi öncesi hastalara uygulanmasinin, gereksiz DEXA istenmesi ve bunun yol açacagi ekonomik kayiplari önlemede faydasi olacagi düsünülmektedir.Bu konuda daha genis serili ve toplumumuzdaki risk faktörlerine yönelik çalismalar yapilmasi gerekmektedir.