Giriş

Giriş
Yaşlılık; morfolojik, fizyolojik ve patolojik değişlikliklerin olumsuz yönde ilerlediği, çeşitli hastalıkların birleştiği fiziksel ve ruhsal yeteneklerin gerilediği bir yetmezlik olayıdır (1). İlerleyen yaşla birlikte insan vücudunda “yaşlanma” sürecine girilmesiyle hücreler ve organlarda geri dönüşü olmayan ve bireyler arasında farklılık gösteren değişiklikler meydana gelmektedir. Osteoporotik yaşlılarda kemikte ve diğer tüm organlarda niteliksel değişiklikler oluşmaktadır. Bunların sonucunda meydana gelen denge bozuklukları ve düşmelerle bireyin fonksiyonelliği, yaşam kalitesi azalmaktadır.

Denge, istirahatte ve aktivite sırasında, yer çekimi merkezini destek yüzeyi üzerinde tutabilmek için gerçekleştirilen postüral uyumdur. Yaşlılarda postüral kontrolde bozulma sonucunda hem statik hem de dinamik denge bozulmaktadır (1). Normal postüral kontrol ve dengenin sağlanmasında etkili olan üç sistem; vestibüler sistem, görme sistemi ve somatosensör sistemdir (1). Normal koşullarda bu üç sistem etkileşir ve vücudun uzayda lokalizasyonu hakkında bilginin sağlanmasıyla postüral kontrolü gerçekleştirir (Şekil 1). Yaşlanmayla bu sistemlerin fonksiyonundaki ve organizasyondaki bozulmalar sonucu denge bozuklukları ortaya çıkmaktadır.

Vestibüler sistemde semisirküler kanallar, sakkül ve utrikulun makulasındaki tüy hücrelerinde dejeneratif değişiklikler, ampullada tüy hücre kaybı oluşmaktadır. Yetmiş yaş ve üzerindeki bireylerde semisirküler kanallarda tüy hücre sayısında %40 oranında, maküler tüy hücre sayısında ultriküler makulada %21, sakküler makulada %24 oranında azalma bulunmuştur (1). Kapillerlerin ve küçük arteryiollerin duvar kalınlığında azalma meydana gelmektedir. Yaşlanma sonucunda sinir liflerinin sayısında ve miyelinli liflerin kalınlığında da azalma görülmektedir. Görme sisteminde yaşlanma sonucunda görme alanı daralması, gözün odaklama yeteneğinde bozulma, karanlığa-ışığa hassasiyette ve renk hassasiyetinde azalma meydana gelmektedir. Bunun sonucunda postüral kontrolü sağlamada önemli olan çevre ve derinlik algısı bozulmaktadır (2). Yaşlanmayla birlikte sinir iletim hızında ve alt ekstremitelerin periferal duysal reseptörlerinin sayısında azalma, duyu ve motor sinirlerin latans periyodunda ise artma görülmektedir. Yaşla birlikte duyu reseptörlerinin bilgiyi yetersiz algılması veya bu mesajların iletimini etkileyen bozukluklar sonucunda hareket düzenleme yeteneği bozulmaktadır (3).

Denge sistemine katkıda bulunan bir diğer sistem de kas-iskelet sistemidir. Yaşlanmayla birlikte kas lif sayısında azalma (lif kaybı) ve kalan liflerin kesit alanlarında azalma (lif atrofisi) kas zayıflığına neden olmaktadır (4). Kas zayıflığının artması denge bozukluğuna etki eden önemli bir faktördür (5). Osteoporozda kas kuvvetinin azalması neden midir sonuç mudur açıklağa kavuşmasa da kas kuvvetleri ve kemik mineral yoğunluğu (KMY) arasındaki ilişki çalışmalarda gösterilmiştir (6). Özellikle gövde kas kuvvetleri, hastalarda günlük yaşam sırasında denge yeteneğinin sağlanması ve korunmasında önemlidir. Postural stabilite için gövde kas kuvvetlerinin yeterli olması gereklidir. Yaşlanmayla sedanter yaşama bağlı immobilizasyon da hem kas kuvvetlerinde hem de KMY’de azalma için bir risk faktörüdür (7). Yine yaşlılarda antagonistik kaslarda kasılmaların daha fazla olması kas aktivasyonuna başlamada gecikmeye yol açmaktadır Kas kullanımındaki bu değişiklikler, dik duruşu devam ettirmeyi zorlaştırarak dengedeki bozulmayı daha da arttırmaktadır (8). Özellikle alt ekstremitede diz ekstansör ve ayak bileği plantar fleksör kas gruplarının kuvvetlerinde azalma yaşlılarda düşmeler için bir risk faktörüdür (9). Bir çalışmada 20 osteoporoz ve 30 sağlıklı olgunun 60-180-300°/sn açısal hızlarda quadriceps-hamstring kas güçlerinin izokinetik sistemle ölçümlerinin yapıldığı bir çalışmada, sağlıklı kadınlara göre osteoporotik kadınlarda postural dengenin önemli derecede bozulduğu ve dengeyi etkileyen en önemli faktörün quadriceps kas gücü olduğu gösterilmiştir (10). Başka bir çalışmada da osteoporozu olan 65 yaş ve üzeri kadınlarda yüksek hızda değerlendirilen izokinetik konsantrik gövde ekstansor kuvvetlerinin daha düşük olduğu bulunmuştur (11).

Hem yaşlılık hem de osteoporozda fleksiyon postürü hakimdir. Boy kısalmış, baş öne eğik, omuzlar düşük, dorsal kifoz artmış, üst ve alt ekstremiteler ile gövde hafif fleksiyondadır. Postüral bozukluklar ayakta durma dengesini olumsuz etkilemekte ve ayakta durmayı sağlamak için postüral bozuklukları saptama ve uygun postüral yanıtları oluşturma yeteneği gerekmektedir (1). Bu yetenek yaşlanma sonucunda bozulmakta ve denge bozukluğu ile düşme riskinin artmasına yol açmaktadır. 

Yaşlı osteoporotik bireylerde ayakta durma yeteneğinin azalması, postüral salınımın artması, dinamik dengenin, yürüme hızının, mobilitenin, diz, kalça ve ayak bileği kuvvetinin azalmasından dolayı düşme riski artmaktadır (12). Tinetti ve ark.ları düşme sıklığının ilerleyen yaşla arttığını ama sadece %44 oranında çevresel faktörlere bağlı olduğunu ve geriye kalan büyük bölümünü oluşturan çevresel olmayan faktörlerden en önemlisinin postüral denge ve alt ekstremite kas kuvvetindeki azalmalar olduğunu ifade etmişlerdir (13). Bir çalışmada düşme varlığı olan grupta Berg Denge Skalası skorlarının düşme olmayan gruba göre anlamlı olarak daha düşük olduğu, yaşam kalitesi skorlarının da düşmeyen grupta daha yüksek olduğu gösterilmiştir (14). Yani postüral dengenin kontrolü yaşla birlikte azalmakta ve düşme sıklığının artmasına neden olmaktadır. Yaşlılarda düşmeler mortaliteye neden olan faktörlerin başında gelmektedir. Her yıl toplumda yaşayan 65 yaş üzeri yetişkinlerin %30-40’ı düşmekte, 80 yaş ve üzeri kişilerde bu oran %50’ye kadar yükselmektedir (15,16). Tüm düşmelerin yaklaşık %10’u major travmayla sonuçlanmakta, hastaların %10-20’si acil servise başvurmak zorunda kalmaktadır (17). Düşme sonucu kırık oranı ise %5 civarındadır (18). Ama düşme, kırık olmasa bile fiziksel fonksiyon kaybı, bağımsız yaşamın kaybı, bakım evine yatış ve mortaliteye de neden olabilmektedir (19,20). Düşme sonrası kişinin kendine güveninde azalma, ciddi yaralanma olmamasına rağmen fonksiyonların kısıtlanmasını açıklayabilir (21).

Özetle düşme, kişinin sosyal yaşama katılımı ve kendi kendine bakabilme yeteneğini azaltan en önemli olaylardandır (22). Bundan dolayı yukarda mekanizmaları anlatılan denge bozukluğunun ve düşme riskinin azaltılması osteoporotik yaşlılarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmaya, olguların yaşam kalitesinin yükseltilmesine neden olacaktır. 

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Şule Şahin Onat, Ankara Fizik Tedavi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye 
GSM: +90 505 313 68 48 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 15.05.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 21.11.2013
Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.