GIRIS
Inme beyin damarlarinin tikanmasi (iskemi) veya rüptürü (hemoraji) sonucu motor kontrol kaybi, duyusal ve kognitif fonksiyonlarda ve konusmada bozulmayla karakterize travmatik olmayan beyin hasaridir. Inme genel olarak %85 oraninda iskemi ve %15 oraninda hemoraji nedeniyle meydana gelir. Lezyonun yerine veya genisligine göre yarattigi klinik tablo degiskendir. Hemiparezi veya hemipleji inme sonrasi oldukça sik görülen bir klinik durumdur (1).Osteoporoz kemik mineral yogunlugunda azalma ve kemik dokunun mikro mimarisinde bozulma ile meydana gelen progresif sistemik bir iskelet hastaligidir (2). Immobilizasyon osteoporoz açisindan önemli bir risk faktörüdür. Hayvan ve insan deneyleri agirliksiz ortamda ekstremitelerde osteopeni veya osteoporoz gelistigini göstermistir (3). Çalismalar immobilizasyon sürecini takip eden osteoporozun mekanik yüklenmede azalma nedeniyle olustugunu göstermektedir. Fakat spesifik mekanizma halen aydinliga kavusmamistir (4). Bilindigi gibi egzersizin kemikler üzerine olumlu etkisi mevcut olup, tersine hareketsizlikte de kemikler üzerine olumsuz etkiler görülmektedir. Örnegin; tenisçilerde raket tutan ekstremitede ve vücutta dominant tarafta kemik mineral yogunlugunun (KMY) çekinik tarafa göre daha yüksek oldugu gösterilmistir (4). Immobilizasyona bagli yaygin osteoporoz gelisen hastalarda kemik kaybinin %30-40’lara kadar 1 ay gibi kisa sürede oldugu görülmüstür. Bu durum hayat boyu istemsiz olarak kaybedilen kemik yogunluguyla ayni miktardadir (5). Çalismalar arasinda görüs ayriliklari bulunsa da kemik kaybinin bölgesel oldugu, paralizi tama yaklastikça arttigi ve trabeküler kemigi kortikal kemige göre daha fazla etkiledigi bulunmustur. Paraplejik ve kuadriplejik hastalarda yapilan bir çalisma sonucu ekstremite distalinde (tibiada) kemik kaybinin proksimalindekine (femurdakine) göre iki kat daha fazla oldugu gösterilmistir (4).Bu bilgilerin isiginda inme sonucu paretik alt ekstremiteye saglam tarafa göre daha az yük veren ve kullanan kisilerde hemiparetik tarafta kemik kaybinin olup olmadiginin belirlenmesi bir merak konusu olup, bu çalismada kronik inmeli hastalarda paretik ve normal tarafin kalkeneal kemik mineral yogunlugu degerlerinin karsilastirilmasi amaçlandi.
YÖNTEM VE GEREÇ
Çalismaya inmeye bagli yas ortalamasi 58,9±11,9 yil olan 14’ü erkek gerisi kadin toplam 33 hemiparezisi olan hasta dahil edildi. Genel saglik durumunda bozukluk, bilateral hemipleji, dogumsal kalça çikigi, geçirilmis kalkaneus kirigi varligi çalismadan çikarilma kriterleri olarak belirlendi. Çalismaya ünilateral tutulumlu, bagimsiz, cihazla veya cihazsiz mobilize olabilen, en az 3 aylik inme öyküsü bulunan hastalar dahil edildi. Hastalarin fonksiyonel motor seviyeleri Brunstrom motor evreleme, spastisiteleri Ashworth skalasi ve günlük yasam aktiviteleri de Barthel indeksi kullanilarak degerlendirildi. Tüm hastalarin etkilenen ve etkilenmeyen taraf kalkaneal kemik mineral yogunlugu DXL-Calscan cihazi ile ölçüldü (Resim 1). Bu cihaz dual energy X-ray absorpsiyometre (DXA) teknolojisinin lazer ile birlestirilmesiyle olusturulmustur. Amaç yumusak doku etkisini minimalize etmektir. Sistem her ölçümden önce X isini enerjisini kalibre eder ve X-isini imaji yaratan bir dedektör kullanir. Bu imaj ölçüm bölgesinin otomatik olarak bulunmasini ve KMY’nin ölçülmesini saglar.Istatistiksel analiz SPSS 10.0 programi kullanilarak yapildi. Parametreler arasindaki korelasyon degerlendirmesi için Pearson korelasyon analizi, iki taraf arasindaki farklarin degerlendirilmesinde ise t-test analizi kullanildi.
BULGULAR
Hastalarin ortalama yasi 58,9±11,9 yil ve ortalama hastalik süresi 20±19,4 (3-180) aydir. Hastalarin 14’ü erkek, geri kalani kadin olup, %60,6’sinda sag taraf tutulumu mevcuttu. Tüm hastalarda dominant taraf sag taraf idi. Hastalarin Ashworth skalasina göre ortalama spastisite düzeyleri 1,6±1,2 idi. Ortalama motor fonksiyonel seviyesi ve günlük yasam aktiviteleri skorlari ise sirasiyla 4,5±1 ve 87,4±22,2’dir (Tablo1). Kalkeneal DXL-Calscan ile kemik mineral yogunlugu degerlendirmesinde ortalama T skoru etkilenen ve etkilenmeyen taraflarda sirasi ile –2,1±0,9 ve –1,7±0,7 olup, hemiparetik taraf Z skoru –1,3±0,8 ve normal taraf Z skoru ise –0,9±0,8 olarak bulundu (Tablo 2). Etkilenen tarafta T ve Z skorlarinin etkilenmemis tarafa göre daha düsük oldugu görüldü ise de bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (5).Pearson korelasyon analizine göre yas ve etkilenmemis taraf Z skoru (r=0.42, p=0.01); Brunstrom evreleri ve etkilenmis taraf T skoru (r=0.48, p=0.005); Brunstrom skoru ve etkilenmis taraf KMY (r=0.51 p=0.002) arasinda pozitif korelasyon mevcuttu. Diger taraftan yas ve hastaligin süresi (r=-0.36, p=0.03); Ashworth evresi ve Brunstrom evresi (r=-0.66, p=0.0001), etkilenmis taraf T skoru (r=-0.41, p=0.01), etkilenmis taraf Z skoru (r=-0.35, p=0.04), etkilenmis taraf KMY (r=-0.46, p=0.01) degerleri arasinda negatif bir korelasyon oldugu görüldü (Tablo 3). Buna göre spastisitesi fazla olanlarda hasta taraf T skoru degerleri daha düsük ve motor fonksiyonlari daha fazla olanlarda da T skoru daha yüksek idi.
TARTISMA
Inme, kalp krizi ve kanserden sonra mortalite nedenleri arasinda 3. sirada gelen bir sorun olup, rehabilitasyon merkezlerindeki hastalarin çogunlugunu teskil etmektedir (6). Dünyanin çesitli ülkelerinde degismekle birlikte Framingham çalismasinin sonuçlarina göre sayi Birlesik Devletlerde senede 500.000 yeni vaka civarinda (1) olup, ülkemizde ise prevalansi ve insidansi tam olarak bilinmemektedir. Hemipleji veya hemiparezi serebrovasküler hastaliklarin klasik bir bulgusudur. Infarkt veya hemorajinin yeri ve büyüklügüne göre nörolojik defisitler hastadan hastaya farkli bir sekilde olusur (2). Örnegin presantral girusta yer alan primer motor korteksin hasar gördügü hallerde motor kontrol ve kas gücü kaybi görülür (1). Nörolojik defisitin agirligina göre etkilenen taraf ekstremitenin hareketlerinde kisitlilik ve mekanik yüklenmede azalma olmasi sonucu hastada ‘kullanmama osteoporozu’ gelisebilir. Hemiparezik vakalarda etilenmemis taraf, immobilizasyona bagli bölgesel degisikleri gözlemek açisindan, çevresel faktörlerin etkileri her iki tarafi da esit etkileyecegi için, iyi bir kontrol grubudur (4). Ramnemark ve arkadaslarinin yaptigi 24 hastalik bir çalismada inme sonrasi 1 yil içinde hastalarin etkilenen taraflarinda osteoporoz gelistigi gözlenmistir (7). Takamato ve arkadaslarinin yaptigi 112 serilik benzer bir çalismada hemiplejik hastalarin her iki taraf KMY’lerinde azalma saptanmis ve azalmanin hemiplejik tarafta daha fazla oldugu görülmüstür (8). Del Puente ve arkadaslarinin yürüttügü 48 serilik bir çalismada ise paralizili ekstremitede KMY’de ciddi bir düsme saptanmistir (9). Benzer sekilde Sahin ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada 30 akut ve 30 kronik inme hastalarinin bilateral KMY degerleri incelenmis ve her iki grupta etkilenen tarafta KMY degerlerinin saglam tarafa göre azaldigi tespit edilmistir (10). Bu çalismada kronik dönem hemiparetik hastalarin kalkaneal kemik mineral yogunluklari bilateral olarak degerlendirildi. Hemiparetik taraf KMY degerleri ile saglam taraf KMY degerlerinin yukaridaki çalismalara zit olarak farkli olmadigi görüldü. Bunun nedenleri arasinda hasta grubumuzun motor mobilite seviyelerinin yüksek (5) ve spastisite derecelerinin ise düsük (6) olmasi ile iliskili oldugunu düsünmekteyiz. Ek olarak, hasta grubumuzda sag hemiparezi hastalari çogunlukta idi. Bu durumda dominant tarafta inme öncesi KMY degerlerinin çekinik tarafa göre daha yüksek oldugu düsünülürse uyumsuzlugun sebebini açiklamaya yardimci olabilir.Bir ekstremiteye agirlik binmemesi durumda osteoporoz veya osteopeni görülme riski artar. Jorgesen ve arkadaslarinin 25 hasta içeren çalismasinda inme sonrasi ilk bir yil içinde her iki taraf ekstremite KMY düzeylerinde düsme görülmüs fakat, 2 ay içinde ambule olamayan hastalarda parezik olmayan bacakta da KMY düzeylerinde düsme saptanmistir (11). Levendoglu ve arkadaslari hemiplejik hastalarda yaptiklari çalismada femur KMY degerlerinin hastalarin mobilitelerinin azalmasi ile düstügü saptanmistir (12). Benzer olarak biz de bu çalismada motor fonksiyon düzeyleri yüksek olan hastalarda KMY degerlerinin de yüksek oldugunu bulduk. Bu durum daha önce bahsedilen çalismalarla uyum içindedir. Hemiplejik hastalarda spastisite arttikça motor fonksiyonel seviye ve ambulasyon egitimi zorlasir. Spastisitenin artiminin KMY üzerine etkisinin olup olmadiginin sorgulandigi iki çalismada (9,10) spastisite ve KMY düzeylerinin arasinda korelasyon olmadigi görülmüstür. Bizim çalismamizda ise buna zit olarak spastisite arttikça T skoru degerlerinde azalma, yani spastisite ile KMY degerleri arasinda negatif bir korelasyon oldugu saptandi. Bunun artmis spastisitenin, azalmis motor seviye ile iliskili olmasindan ve mobilizasyon güçlüklerini de beraberinde getirerek immobilizasyona veya yetersiz mobilizasyona bagli kemik kaybini hizlandirmasinda kaynaklandigini düsünmekteyiz.Tüm bu sonuçlar göz önüne alindiginda serebrovasküler olay sonucu meydana gelen hemipleji vakalarinda spastisite derecesi ile motor fonksiyonel seviyenin osteoporoz olasiligini artirabilecegi söylenebilir. Dolayisiyla hastanin inme sonrasi erken rehabilitasyona alinarak sinerji paternlerinin kirilmasi, spastisitenin azaltilmasi ve mobilizasyonun mümkün olan en erken evrede gerçeklestirilmesinin immobilizasyona bagli kemik kaybinin önlenmesinde önemli oldugunu kanisindayiz.