Diğer

Kronik Hemiparezi Hastalarinda Etkilenen ve Saglam Taraf Kalkaneal Kemik Mineral Yogunlugunun Karsilastirilmasi

  • Demet Ofluoglu
  • Koca Çubukçu
  • Hakan Gündüz
  • Gülseren Akyüz

Turk J Osteoporos 2005;11(2):-

ÖZETInme; motor kontrol kaybi, duyusal histe degisiklik, kognitif fonksiyonlarda ve konusmada bozulma, dengesizlik veya koma gibi ani nörolojik defisitler ile sonuçlanan, beyin damarlarinin tikanmasi veya yirtilmasi sebebi ile travmatik olmayan bir beyin hasaridir. Bu çalismanin amaci kronik hemiparetik hastalarda hasta taraf ile normal taraf kalkaneal kemik mineral yogunlugunun karsilastirilmasidir.Çalismaya en az 3 ay önce inme geçirmis, ünilateral hemiparezisi olup, bagimsiz olarak mobilize olabilen 33 hemiparetik hasta dahil edildi. Genel durumu kötü, bilateral tutulumlu, dogumsal kalça çikigi ve kalkaneusta kirik öyküsü olanlar çalismaya alinmadi. Hastalarin motor fonksiyonel seviyeleri, spastisite seviyeleri ve günlük yasam aktivileri sirasi ile Brunstrom, Ashworth ve Barthel Indeks’i skalalari ile degerlendirildi. Kalkaneal kemik mineral yogunlugu (KMY) ise DXL-Calscan cihazi ile hem paretik hem de saglam taraftan degerlendirildi. Hastalarin yas ortalamalari 58,9±11,9 yil ve ortalama hastalik süreleri 20±19,4 ay idi. Hastalarin %48,5’i erkek olup, %60,6’si da sag hemiparetik idi. Ashworth skalasina göre ortalama spastisite seviyeleri 1,6±1,2 olup, ortalama motor fonksiyonel seviye ve günlük yasam aktiviteleri skoru sirasi ile 4,4±1 ve 87,4±22,2 idi. Kalkaneal ortalama T skoru paratik tarafta –2,1±0,9; saglam tarafta ise –1,7±0,7 idi. Pearson korelasyon analizine göre yas ve paratik taraf Z skoru (r=0,42, p=0,01), Brunstrom skoru ile paretik taraf T skoru (r=0,48, p=0,005) ve Brunstrom skoru ile paretik taraf KMY degerleri (r=0,51, p=0,002) arasinda pozitif korelasyon; yas ile hastalik süresi (r= -0,36, p=0,03), Ashworth skoru ile Brunstrom skoru (r= -0,66, p=0,0001), Ashworth skoru ile paretik taraf T skoru (r= -0,41, p=0,01), Ashworth skoru ile paretik taraf Z skoru (r= -0,35, p=0,04) ve Ashworth skoru ile paretik taraf KMY degerleri (r= -0,46, p=0,01) arasinda negatif korelasyon mevcuttu. Bununla birlikte, paretik taraf ile saglam taraf kemik mineral yogunlugu degerleri arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark tespit edilmedi.Anahtar kelimeler: Hemipleji, inme, kemik mineral yogunlugu, osteoporoz SUMMARYStroke is a non-traumatic brain injury caused by occlusion or rupture of cerebral blood vessels that results in sudden neurological deficit characterized by loss of motor control, altered sensation, cognitive or language impairment, disequilibrium, or coma. Immobilization is an important risk factor for osteoporosis. The aim of this study was to compare between affected and non-affected side’s calcaneal bone mineral density in chronic hemiparetic patients. Thirty-tree unilateral and independently mobile hemiparetic patients due to stroke were included in the study. The exclusion criteria were to have poor general health status, bilateral involvement, congenital dislocation of hip and past calcaneal fracture history. Motor functional level, spasticity and daily living activities of the patients were assessed by using Brunstrom, Ashworth and Barthel scales, respectively. The calcaneal bone mineral density was evaluated with DXL-Calscan in both affected and non-affected side of all patients. Patients’ mean age and duration of disease were 58.9±11.9 years and 20±19.4 months, respectively. 48.5% of patients were male and 60.6% has right side hemiparesis. Their mean spasticity level was 1.6±1.2 according to Ashworth Scale. Mean motor functional level and activity of daily living score were 4.5±1 and 87.4±22.2, respectively. The calcaneal mean T score was –2.1±0.9 and –1.7±0.7 in affected and non-affected side, respectively. In the pearson correlation analysis, there were positive correlation between age and non-affected Z score (r=0.42, p=0.01); Brunstrom score and affected side T score (r=0.48, p=0.005); Brunstrom score and affected side BMD (r=0.51, p=0.002). On the other hand, there were negative correlation between age and disease duration (r=-0.36, p=0.03); Ashworth score and Brunstrom (r=-0.66, p=0.0001), affected side T score (r=-0.41, p=0.01), affected side Z score (r=-0.35, p=0.04), affected BMD (r=-0.46, p=0.01). However, there was no significant difference between affected and non-affected side’s bone mineral density value according to independent t test.We found out that more spasticity level was lower BMD value was. As a result, spasticity and motor functional level may be determining factors for BMD value in hemiparetic patients.Key words: Bone mineral density, osteoporosis, hemiplegia, stroke

GIRIS

Inme beyin damarlarinin tikanmasi (iskemi) veya rüptürü (hemoraji) sonucu motor kontrol kaybi, duyusal ve kognitif fonksiyonlarda ve konusmada bozulmayla karakterize travmatik olmayan beyin hasaridir. Inme genel olarak %85 oraninda iskemi ve %15 oraninda hemoraji nedeniyle meydana gelir. Lezyonun yerine veya genisligine göre yarattigi klinik tablo degiskendir. Hemiparezi veya hemipleji inme sonrasi oldukça sik görülen bir klinik durumdur (1).Osteoporoz kemik mineral yogunlugunda azalma ve kemik dokunun mikro mimarisinde bozulma ile meydana gelen progresif sistemik bir iskelet hastaligidir (2). Immobilizasyon osteoporoz açisindan önemli bir risk faktörüdür. Hayvan ve insan deneyleri agirliksiz ortamda ekstremitelerde osteopeni veya osteoporoz gelistigini göstermistir (3). Çalismalar immobilizasyon sürecini takip eden osteoporozun mekanik yüklenmede azalma nedeniyle olustugunu göstermektedir. Fakat spesifik mekanizma halen aydinliga kavusmamistir (4). Bilindigi gibi egzersizin kemikler üzerine olumlu etkisi mevcut olup, tersine hareketsizlikte de kemikler üzerine olumsuz etkiler görülmektedir. Örnegin; tenisçilerde raket tutan ekstremitede ve vücutta dominant tarafta kemik mineral yogunlugunun (KMY) çekinik tarafa göre daha yüksek oldugu gösterilmistir (4). Immobilizasyona bagli yaygin osteoporoz gelisen hastalarda kemik kaybinin %30-40’lara kadar 1 ay gibi kisa sürede oldugu görülmüstür. Bu durum hayat boyu istemsiz olarak kaybedilen kemik yogunluguyla ayni miktardadir (5). Çalismalar arasinda görüs ayriliklari bulunsa da kemik kaybinin bölgesel oldugu, paralizi tama yaklastikça arttigi ve trabeküler kemigi kortikal kemige göre daha fazla etkiledigi bulunmustur. Paraplejik ve kuadriplejik hastalarda yapilan bir çalisma sonucu ekstremite distalinde (tibiada) kemik kaybinin proksimalindekine (femurdakine) göre iki kat daha fazla oldugu gösterilmistir (4).Bu bilgilerin isiginda inme sonucu paretik alt ekstremiteye saglam tarafa göre daha az yük veren ve kullanan kisilerde hemiparetik tarafta kemik kaybinin olup olmadiginin belirlenmesi bir merak konusu olup, bu çalismada kronik inmeli hastalarda paretik ve normal tarafin kalkeneal kemik mineral yogunlugu degerlerinin karsilastirilmasi amaçlandi.


YÖNTEM VE GEREÇ

Çalismaya inmeye bagli yas ortalamasi 58,9±11,9 yil olan 14’ü erkek gerisi kadin toplam 33 hemiparezisi olan hasta dahil edildi. Genel saglik durumunda bozukluk, bilateral hemipleji, dogumsal kalça çikigi, geçirilmis kalkaneus kirigi varligi çalismadan çikarilma kriterleri olarak belirlendi. Çalismaya ünilateral tutulumlu, bagimsiz, cihazla veya cihazsiz mobilize olabilen, en az 3 aylik inme öyküsü bulunan hastalar dahil edildi. Hastalarin fonksiyonel motor seviyeleri Brunstrom motor evreleme, spastisiteleri Ashworth skalasi ve günlük yasam aktiviteleri de Barthel indeksi kullanilarak degerlendirildi. Tüm hastalarin etkilenen ve etkilenmeyen taraf kalkaneal kemik mineral yogunlugu DXL-Calscan cihazi ile ölçüldü (Resim 1). Bu cihaz dual energy X-ray absorpsiyometre (DXA) teknolojisinin lazer ile birlestirilmesiyle olusturulmustur. Amaç yumusak doku etkisini minimalize etmektir. Sistem her ölçümden önce X isini enerjisini kalibre eder ve X-isini imaji yaratan bir dedektör kullanir. Bu imaj ölçüm bölgesinin otomatik olarak bulunmasini ve KMY’nin ölçülmesini saglar.Istatistiksel analiz SPSS 10.0 programi kullanilarak yapildi. Parametreler arasindaki korelasyon degerlendirmesi için Pearson korelasyon analizi, iki taraf arasindaki farklarin degerlendirilmesinde ise t-test analizi kullanildi.


BULGULAR

Hastalarin ortalama yasi 58,9±11,9 yil ve ortalama hastalik süresi 20±19,4 (3-180) aydir. Hastalarin 14’ü erkek, geri kalani kadin olup, %60,6’sinda sag taraf tutulumu mevcuttu. Tüm hastalarda dominant taraf sag taraf idi. Hastalarin Ashworth skalasina göre ortalama spastisite düzeyleri 1,6±1,2 idi. Ortalama motor fonksiyonel seviyesi ve günlük yasam aktiviteleri skorlari ise sirasiyla 4,5±1 ve 87,4±22,2’dir (Tablo1). Kalkeneal DXL-Calscan ile kemik mineral yogunlugu degerlendirmesinde ortalama T skoru etkilenen ve etkilenmeyen taraflarda sirasi ile –2,1±0,9 ve –1,7±0,7 olup, hemiparetik taraf Z skoru –1,3±0,8 ve normal taraf Z skoru ise –0,9±0,8 olarak bulundu (Tablo 2). Etkilenen tarafta T ve Z skorlarinin etkilenmemis tarafa göre daha düsük oldugu görüldü ise de bu fark istatistiksel olarak anlamli degildi (5).Pearson korelasyon analizine göre yas ve etkilenmemis taraf Z skoru (r=0.42, p=0.01); Brunstrom evreleri ve etkilenmis taraf T skoru (r=0.48, p=0.005); Brunstrom skoru ve etkilenmis taraf KMY (r=0.51 p=0.002) arasinda pozitif korelasyon mevcuttu. Diger taraftan yas ve hastaligin süresi (r=-0.36, p=0.03); Ashworth evresi ve Brunstrom evresi (r=-0.66, p=0.0001), etkilenmis taraf T skoru (r=-0.41, p=0.01), etkilenmis taraf Z skoru (r=-0.35, p=0.04), etkilenmis taraf KMY (r=-0.46, p=0.01) degerleri arasinda negatif bir korelasyon oldugu görüldü (Tablo 3). Buna göre spastisitesi fazla olanlarda hasta taraf T skoru degerleri daha düsük ve motor fonksiyonlari daha fazla olanlarda da T skoru daha yüksek idi.


TARTISMA

Inme, kalp krizi ve kanserden sonra mortalite nedenleri arasinda 3. sirada gelen bir sorun olup, rehabilitasyon merkezlerindeki hastalarin çogunlugunu teskil etmektedir (6). Dünyanin çesitli ülkelerinde degismekle birlikte Framingham çalismasinin sonuçlarina göre sayi Birlesik Devletlerde senede 500.000 yeni vaka civarinda (1) olup, ülkemizde ise prevalansi ve insidansi tam olarak bilinmemektedir. Hemipleji veya hemiparezi serebrovasküler hastaliklarin klasik bir bulgusudur. Infarkt veya hemorajinin yeri ve büyüklügüne göre nörolojik defisitler hastadan hastaya farkli bir sekilde olusur (2). Örnegin presantral girusta yer alan primer motor korteksin hasar gördügü hallerde motor kontrol ve kas gücü kaybi görülür (1). Nörolojik defisitin agirligina göre etkilenen taraf ekstremitenin hareketlerinde kisitlilik ve mekanik yüklenmede azalma olmasi sonucu hastada ‘kullanmama osteoporozu’ gelisebilir. Hemiparezik vakalarda etilenmemis taraf, immobilizasyona bagli bölgesel degisikleri gözlemek açisindan, çevresel faktörlerin etkileri her iki tarafi da esit etkileyecegi için, iyi bir kontrol grubudur (4). Ramnemark ve arkadaslarinin yaptigi 24 hastalik bir çalismada inme sonrasi 1 yil içinde hastalarin etkilenen taraflarinda osteoporoz gelistigi gözlenmistir (7). Takamato ve arkadaslarinin yaptigi 112 serilik benzer bir çalismada hemiplejik hastalarin her iki taraf KMY’lerinde azalma saptanmis ve azalmanin hemiplejik tarafta daha fazla oldugu görülmüstür (8). Del Puente ve arkadaslarinin yürüttügü 48 serilik bir çalismada ise paralizili ekstremitede KMY’de ciddi bir düsme saptanmistir (9). Benzer sekilde Sahin ve arkadaslarinin yaptigi bir çalismada 30 akut ve 30 kronik inme hastalarinin bilateral KMY degerleri incelenmis ve her iki grupta etkilenen tarafta KMY degerlerinin saglam tarafa göre azaldigi tespit edilmistir (10). Bu çalismada kronik dönem hemiparetik hastalarin kalkaneal kemik mineral yogunluklari bilateral olarak degerlendirildi. Hemiparetik taraf KMY degerleri ile saglam taraf KMY degerlerinin yukaridaki çalismalara zit olarak farkli olmadigi görüldü. Bunun nedenleri arasinda hasta grubumuzun motor mobilite seviyelerinin yüksek (5) ve spastisite derecelerinin ise düsük (6) olmasi ile iliskili oldugunu düsünmekteyiz. Ek olarak, hasta grubumuzda sag hemiparezi hastalari çogunlukta idi. Bu durumda dominant tarafta inme öncesi KMY degerlerinin çekinik tarafa göre daha yüksek oldugu düsünülürse uyumsuzlugun sebebini açiklamaya yardimci olabilir.Bir ekstremiteye agirlik binmemesi durumda osteoporoz veya osteopeni görülme riski artar. Jorgesen ve arkadaslarinin 25 hasta içeren çalismasinda inme sonrasi ilk bir yil içinde her iki taraf ekstremite KMY düzeylerinde düsme görülmüs fakat, 2 ay içinde ambule olamayan hastalarda parezik olmayan bacakta da KMY düzeylerinde düsme saptanmistir (11). Levendoglu ve arkadaslari hemiplejik hastalarda yaptiklari çalismada femur KMY degerlerinin hastalarin mobilitelerinin azalmasi ile düstügü saptanmistir (12). Benzer olarak biz de bu çalismada motor fonksiyon düzeyleri yüksek olan hastalarda KMY degerlerinin de yüksek oldugunu bulduk. Bu durum daha önce bahsedilen çalismalarla uyum içindedir. Hemiplejik hastalarda spastisite arttikça motor fonksiyonel seviye ve ambulasyon egitimi zorlasir. Spastisitenin artiminin KMY üzerine etkisinin olup olmadiginin sorgulandigi iki çalismada (9,10) spastisite ve KMY düzeylerinin arasinda korelasyon olmadigi görülmüstür. Bizim çalismamizda ise buna zit olarak spastisite arttikça T skoru degerlerinde azalma, yani spastisite ile KMY degerleri arasinda negatif bir korelasyon oldugu saptandi. Bunun artmis spastisitenin, azalmis motor seviye ile iliskili olmasindan ve mobilizasyon güçlüklerini de beraberinde getirerek immobilizasyona veya yetersiz mobilizasyona bagli kemik kaybini hizlandirmasinda kaynaklandigini düsünmekteyiz.Tüm bu sonuçlar göz önüne alindiginda serebrovasküler olay sonucu meydana gelen hemipleji vakalarinda spastisite derecesi ile motor fonksiyonel seviyenin osteoporoz olasiligini artirabilecegi söylenebilir. Dolayisiyla hastanin inme sonrasi erken rehabilitasyona alinarak sinerji paternlerinin kirilmasi, spastisitenin azaltilmasi ve mobilizasyonun mümkün olan en erken evrede gerçeklestirilmesinin immobilizasyona bagli kemik kaybinin önlenmesinde önemli oldugunu kanisindayiz.


1. 1. Roth EJ, Harvey RL. Rehabilitation of Stroke Syndromes. In: Braddom RL, Buschbaher RM, Dumitru D, Johnson EW, Matthews D, Sinaki M (eds). Physical Medicine and Rehabilitation. WB Saunders Company, Philedelphia, 2000:. 0;0:60-1117.

2. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada. clinical practise guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ . 2002;12:0-0.

3. Rosenberg AE. The pathology of metabolic bone disease. Radiol Clin. North. Am.1991. 0;29:19-36.

4. 4. BJ Kiratli. Immobiliztion Osteopenia In: R. Marcus, D Feldman, J. Kelsey (eds) Osteoporosis, Academic pres, Sen Diego, 1996:. 0;0:42-834.

5. 5. Orwoll ES. The Influence of Exercise on Osteoporosis and Skeletal Health. Goldberg L and Elliot DL (eds): Exercise for Prevention and Treatment of Illness. F.A.Davis Company, Philadelphia, 1994:. 0;0:44-228.

6. 6. Dinçer K. Inme. Mehmet Beyazova, Yesim Gökçe-Kutsal (eds). Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon, Günes kitabevi, Ankara, 2000:. 0;0:8-1935.

7. Ramnemark A, NybergL, Lorentzon R, Olsson T, Gustafson Y. Hemiosteoporosis after severe stroke, independent of changes in body composition and weight. Stroke:1999 April. 0;30:60-755.

8. Takamoto S, MasuyamaT, Nakajima M, Seikiya K, Kosaka H, Morimoto S, Ogihara T, Onishi T. , Alterations of bone mineral density of the femurs in hemiplegia. Calcif Tissiue Int.1995. 0;56:62-259.

9. del Puente A, Pappone N. , Mandes MG., Mantova D, Scarpa R, Oriente P. Deteminants of bone mineral density in immobilization: a study on hemiplegic patients., Osteoporosis Int. . 1996;6:4-50.

10. Sahin L, Ozoran K, Gündüz OH, Uçan H, Yücel M, Bone mineral density in patients with stroke. Am J Phys Med. Rehabil . 2001;80:96-592.

11. Jorgensen L, Jakobsen BK. Changes in muscle mass, fat mass, and bone mineral content in the legs after stroke: a 1 year prospective study Bone. June. 2001;28:9-655.

12. Levendoglu F, Ugurlu H, Gürbilek M, Akkurt E, Karagözoglu E, Increased bone resorption in the proksimal femur in patients with hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil. . 2004;83:0-835.