Giriş

Ortalama yaşam süresinin uzaması ile birlikte kemik mineral yoğunluğunun (KMY) azalmasına bağlı olarak kırıkların toplum sağlığı açısından önemi giderek artmaktadır. KMY’si düşük olan kişilerde radius distal uç kırığı (RDUK) sık görülmekle birlikte RDUK osteoporozun ilk klinik göstergesi olabilmektedir. RDUK’da gerek tedavi seçimi, gerekse tedavi sonuçlarının kestirilmesi açısından KMY’nin önemli olduğu gösterilmiştir. Cerrahi tedavi teknikleri fonksiyonel sonuçları maksimum düzeyde iyileştirmek ve iyileşme sürecini kısaltmak amacıyla popülarize olmasına rağmen RDUK’da konservatif tedavi ile yıllarca iyi klinik sonuçlar elde edilmiştir. Daha yüksek beklentili genç hastalarda sıklıkla cerrahi uygulanmakta iken, yaşlı hastalarda son yıllarda artan cerrahi eğilime rağmen genellikle konservatif tedavi tercih edilmektedir. Bununla birlikte yaşlı hastalarda sık görülen KMY azalmasının fonksiyonel ve radyolojik sonuçları olumsuz etkileyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır (1-11).

Bu çalışmada 50 yaş üstü konservatif tedavi edilen radius distal uç kırıklı hastalarda KMY değerlerinin kırık tipi, kaynama süresi ile radyolojik ve fonksiyonel sonuçlara etkisi prospektif olarak araştırıldı.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız için etik kurul onayı alındı ve tüm hastalar yazılı rıza formu verdiler. İlk değerlendirmede demografik (cinsiyet, yaş, kronik hastalık) bilgiler sorgulanarak takip formu düzenlendi. Ocak 2009-Aralık 2009 tarihleri arasında acil polikliniğimizde RDUK tanısı konan ve kapalı redüksiyon-kısa kol alçılama ile tedavi edilen 52 hasta (21 erkek, 31 kadın, ortalama yaş 63,42 (50-84)) çalışmaya alındı.

Hastalara acil poliklinikte başvuru anında müdahale edildi; dolaşım ve kompartman sendromu konusunda bilgilendirme yapıldı. Bütün hastalar bir gün sonra ödem ve dolaşım takibi için poliklinik kontrolüne çağırıldı. Çalışmaya dahil edilme kriterleri hastanın 50 yaş üzerinde olması, kapalı redüksiyon ve alçılama sonrası kabul edilebilir redüksiyona (Postero-anterior (PA) planda 0-30˚ radial inklinasyon, lateral planda 0-20˚ volar tilt, ve 2 mm’den az eklem basamaklanması) ulaşılması idi (12). Primer osteoporoz hariç kemik metabolizma hastalığı, malign hastalık, kronik kortizon kullanımı, daha önce el bileği kırık yada operasyon hikayesi olanlar, yetersiz düzelme (röntgen) olanlar, data eksiği veya takibi yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Haftalık kontrol randevuları planlandı. Hastaların başvuru anında çekilen grafilerinden yararlanılarak kırıkları Frykman ve AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) sistemine göre sınıflandırıldı (13,14). Bütün hastaların 1., 2., 3., 5., 8. ve 12. haftalarda klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı.

Kırık oluşumunu izleyen bir hafta içinde aynı cihaz ve teknisyen tarafından Dual enerji x-ray absorbsiyometri (DXA-General Electric, lunar prodigy) ile KMY ölçümleri yapıldı. KMY ölçümü Dünya Sağlık Örgütü ölçülerine göre normal (T skor >-1), osteopeni (T skoru -1 ve -2,5 arası) ve osteoporoz (T skor <-2,5) olarak değerlendirildi (15). Kontrolde alınan PA ve lateral plan el bileği grafilerinde radial inklinasyon ve volar tilt değerleri ölçüldü (16) (Resim 1a, 1b). Radyolojik kontrolde solid kaynama görülen hastaların alçısı açılarak kırık hattı palpasyonu yapıldı. Klinik muayenesinde ağrısı olmayan hastaların kırıklarının kaynamış olduğu kabul edilerek tedavileri sonlandırıldı. Alçı sonlandırılmasını takiben hastalara erken dönemde (0-6 hafta) el bileği hareket açıklığını arttıracak pasif ve aktif eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizlerini içeren ev rehabilitasyon programı başlandı. Hastaların sadece temel ihtiyaçlarını karşılayacak kadar elini kullanmasına izin verildi. Altıncı haftadan sonra aktif EHA egzersizler ile devam edildi. Kavrama gücünü arttıracak şekilde ev egzersiz programına devam edildi (17).

On ikinci hafta kontrolünde hastaların hem kırık geçirmiş hem de sağlam taraf el bileği PA ve lateral plan grafileri alındı (8). Standardizasyonu sağlamak için grafiler ön kol tam supinasyonda iken çekildi. Kırılmış olan el bileğinde sağlam el bileğine göre radial inklinasyon ve volar tilt açıları yönünden değişim olup olmadığı ölçüldü. Ayrıca klinik değerlendirme eklem hareket açıklığını da içeren Gartland-Werley fonksiyonel skorlaması ile yapıldı ve dört gruba ayrıldı (18).

İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 17.0 programı yardımıyla yapıldı. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemler yanında, farklı grupların nonparametrik verilerinin karşılaştırılmasında Man-Whitney U testi, parametrik verilerinin karşılaştırılmasında bağımsız gruplar t-testi kullanıldı. Gruplar arasındaki oranların karşılaştırmasında Ki-kare testi kullanıldı. Değerlendirmelerde 0,05’in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Elli iki hastanın 21’i (%40,4) erkek, 31’i (%59,6) kadındı. Yaş ortalaması 63,42 (dağılım: 50-84) olarak bulundu. Kırıkların 31 tanesi (%59,6) sağ, 21 tanesi (%40,4) sol tarafta görüldü. Hastalardan 51’inin baskın ekstremitesi sağ (%98,1), birinin sol (%1,9) taraftı. Kırık ekstremite ve baskın ekstremite arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı (p=0,306).

Kırıkların Frykman ve AO sınıflandırmasına göre dağılımları Tablo 1’de verilmiştir. Ortalama tedavi süresi 42,7±7,6 (33-67) gün olarak bulundu. Tedavi süresi ve hasta yaşı arasında ilişki saptanmadı (p=0,216). Vertebra KMY değerindeki düşüklüğün kırığın iyileşme süresini uzattığı tespit edildi ancak istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0,06). Proksimal femur KMY değerleri ile kırık iyileşme süresi arasında ilişki saptanamadı (p=0,275). Frykman ve AO sınıflandırmalarına göre belirlenen kırık tipleri ile tedavi süresi arasında korelasyon saptanamadı (Frykman: p=0,342, AO: p=0,096). Distal radius kırığı öncesinde 4 hasta (%7) osteoporoz tanısı almıştı. Distal radius kırığı sonrası yapılan ölçümlerde; 18 hastada (%40,4) osteopeni, 13 hastada (%25,0) ise osteoporoz teşhis edildi. Kemik mineral yoğunluğu değeri ile AO ve Frykman sınıflandırmalarına göre kırık tipleri arasında anlamlı ilişki bulunamadı (p=0,402, p=0,08).

Hastaların gelişinde yapılan kapalı redüksiyon sonrası radial inklinasyon değeri ortalama 25,9°±4,3°, volar tilt açıları 11°±3,5° olarak bulundu. Radyolojik değerlendirmede; sağlam el bileği radial inklinasyonu 24°±4,35° [12-30° arası], volar tilt açısı 11°±4° [4°-20° arası] olarak tespit edildi. On ikinci haftada kırık tarafta radial inklinasyon 22°±5,5° [10°-36° arası], volar tilt açısı 7,4°±6,4° [(-18°)- 20° arası] ölçüldü. Bu bulgular iyileşmiş el bileğinin eklem uyum açıları ile sağlam el bileği açıları arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede fark olduğunu göstermektedir (p=0,023 ve p=0,03) (Tablo 2). KMY değerleri ile 12. hafta eklem uyum açıları arasında (radial inklinasyon ve volar tilt açısı) arasında anlamlı ilişki bulunmadı. (vertebra KMY radial inklinasyon p=0,825 volar tilt p=0,423, femur KMY radial inklinasyon: p=0,160, volar tilt: p=0,446) (Tablo 3 ve 4).

Gartland Werley fonksiyonel skoru 3,04±4,4 (dağılım: 0-24) olarak tespit edildi; 52 hastanın 31’inde (%59,6) mükemmel sonuç, 15’inde (%28,8) iyi sonuç, 5’inde (%9,6) orta sonuç ve birinde (%2) kötü sonuç elde edildi. Radyolojik sonuçlar ile fonksiyonel sonuçlar arasında korelasyon bulunmadı (radial inklinasyon-fonksiyonel skor: p=0,273, volar tilt-fonksiyonel skor: p=0,586). KMY değerlerinin düşüklüğü ile fonksiyonel sonucun kötüleştiği tespit edildi; vertebra KMY değerlerinin düşüklüğü ile kötü fonksiyonel sonuç arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunurken (p=0,01), proksimal femur KMY değerlerinin düşüklüğünde fonksiyonel sonuç negatif etkilendi ancak istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmedi (p=0,065) (Tablo 5).

Hastaların tümünün takibi boyunca sadece 3 (%5,8) hastada yüzeyel deri problemleri ile karşılaşıldı.

Tartışma

Günümüzde DXA ile KMY ölçümü hızlı ve güvenilir olması nedeni ile halen altın standart kabul edilmekte (15) ve bir çok çalışmada tercih edilmektedir (5,10,19-21). Bu nedenle çalışmamızda KMY ölçümü için DXA yöntemi kullanılmıştır. Ortalama yaşam süresinin artması ile KMY düşüklüğü toplumda giderek yaygınlaşan bir sorun haline gelmiştir. KMY düşüklüğünün en önemli sonuçlarından biri de RDUK riskindeki artıştır (2-6,9,21). KMY azaldıkça kırık şiddetinin arttığını bildiren çalışmanın aksine (11,22). KMY değerleri ile kırık tipleri arasında ilişki bulunamamıştır (23,24). Çalışmamızda KMY değerleri ile kırık tipi arasında ilişki tespit edemedik. Kırığı oluşturan kuvvetin şiddeti ve kırık oluş mekanizmasındaki farklılıkların kırık tipinde etkili olduğu kanaatindeyiz.

Cooney ve ark. distal radius kırıklarının dominant elde yüksek oranda geliştiğini bildirmesinin aksine Şahin ve ark.’nın çalışmasında her iki ekstremitede benzer oranda kırık tespit edilmiştir (25,26). Çalışmamızda kırık ekstremite ve dominant ekstremite arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Şahin ve ark.’nın distal radius kırıklarında uzun ve kısa kol alçıyı karşılaştırdıkları çalışmada redüksiyon sonrası elde edilen tüm değerlerde normal tarafa göre anlamlı kayıp olmasına rağmen, bu kayıplar hastaya uygulanan alçı tipiyle ilişkili bulunmamıştır (26). Çalışmamızda standardizasyon açısından tüm hastalara kısa kol alçı uygulanmıştır.

Günümüzde volar kilitli plak ve external fixatör gibi artan fixasyon ürünlerinin çeşitliliği, daha yaşlı hastaları da kapsayacak şekilde cerrahi endikasyonu genişletmiştir (27-29). Kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi edilen distal radius kırıklarında sıklıkla anatomik restorasyon tam olarak elde edilememekte, buna karşın cerrahi tedavi yapılan hastalarda anatomik onarım daha iyi sağlanabilmektedir (7,9,30). Serimizdeki hastalarda da konservatif tedavi sırasında tam anatomik restorasyonun sağlanamadığı görülmüştür. Korreksiyon kaybının radyografik değerlendirmeleri yapıldığında; cerrahi tedavinin radyolojik sonuçları konservatif tedaviden daha üstündür. Kapalı redüksiyonla yeterli bir anatomik restorasyon sağlansa da alçı tespiti ile bu korreksiyonun ne denli korunabileceği tartışmalıdır (9). Alçı ile konservatif tedavi uygulanan olgularda, tüm açısal değerlerde tedavi boyunca kayıp olduğu bildirilmiştir (4). Özellikle yaşlı ve osteopenik hasta gruplarında KMY düşüklüğünün redüksiyon kaybı ve kaynama gecikmesine neden olabileceği çeşitli çalışmalarda vurgulanmıştır (11,31). Çalışmamız literatür verilerinin aksine KMY düşüklüğünün kaynama gecikmesine ve redüksiyon kaybına neden olmadığını göstermiştir. Her iki grupta da elde edilen redüksiyon ve bu redüksiyondaki bozulma miktarı ile kaynama süresi benzer olmuştur.

Gartland-Werley fonksiyonel skorlaması 1951 yılında yayınlanmış olmakla birlikte günümüzde halen etkinliği devam etmekte ve yakın zamanda yapılan çalışmalarda kullanılmaktadır (32,33). Distal radius eklem uyum açılarının restorasyonunun fonksiyonel sonuçlar üzerine etkisi tartışmalıdır (23-25). Anatomik sonuçlarla fonksiyonel sonuçlar arasında doğrudan bir korelasyon olduğunu gösteren çalışmalara rağmen, fonksiyonel beklentisi az yaşlı hastalarda deformiteye rağmen fonksiyonel açıdan tatminkar sonuçlar alındığı görülmektedir (7,9,23,24,30,31,34,35). Çalışmamızda fonksiyonel sonuçlar ile radyolojik ölçümler arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir. Hastaların tedavi edilen ellerinde, deformasyon gelişse bile günlük yaşamlarında ellerini kullanabildikleri gözlenmiştir. Hollevoet ve ark. çalışmalarında 40 yaşın üzerindeki 35 hasta 28 ay süreyle takip edilmiş; KMY değerlerindeki düşüklüğün kavrama gücü, ağrı ve eklem hareketlerini içeren fonksiyonel değerlendirmeyi olumsuz etkilediği bildirilmiştir (31). Benzer şekilde kemik mineral yoğunluğu düşüklüğünün fonksiyonel sonuçları etkileyen faktör olduğu birkaç çalışmada gösterilmiştir (10,20). Çalışmamızda KMY değerleri düşük olan grubun fonksiyonel skorlarının daha fazla olumsuz etkilendiğini tespit ettik.

Konservatif tedavi edilen RDUK’da kaynamama, yanlış kaynama, kompleks bölgesel ağrı sendromu, deri problemleri ile karşılaşılabilir (10,11). Çalışmamızda sadece 3 hastada yüzeyel deri problemleri ile karşılaşıldı ve lokal yöntemlerle sorunsuz bir şekilde tedavi edildi.

Yaşlı hastalarda meydana gelen RDUK yeni kırıkların özellikle mortalite ve morbiditeye sebep olan kalça kırıklarının habercisi olarak kabul edilmektedir (36). Osteoporozu önleme adına teşhis ve tedavideki uygulamalar, kırıkları ve bunlara ikincil gelişebilecek morbidite ve mortalite problemlerini engelleyebilmektedir (37). Ayrıca kişilerin osteoporoz konusundaki farkındalık düzeyleri ve bilgi seviyeleri arttırılarak etkili korunma stratejileri geliştirilebilir (38). Oyen ve ark. 50 yaş ve üzeri RDUK geçiren hastaların osteoporoz varlığı açısından değerlendirilmesini önermektedir (39). Sarıdoğan ve ark.’nın çalışmasında RDUK görülen olgularda KMY ölçümü yapılması gereği vurgulanmıştır (40). Wigderowitz ve ark. RDUK’lı ve özellikle 66 yaşın altındaki bayan hastalarda rutin kemik mineral yoğunluğu ölçümü yapılmasını önermişlerdir (5). Eren ve ark. da menopoz sonrası tüm kadınlara kırık oluşmasından önce kemik mineral yoğunluğu ölçümü yapılması fikrini savunmaktadır (21).

Çalışmamızın zayıf yönleri olgu sayısının nispeten az oluşu ve takip süresinin kısa oluşudur. Güçlü yönleri ise prospektif bir çalışma olmasıdır.

Sonuç