Olgu Sunumu

Komplikasyondan Taniya: Kalça Agrisi ile Basvuran Asetabular Kirikli Olguda Prostat Kanseri

10.4274/tod.37039

  • Rana Terlemez
  • Figen Yilmaz
  • Kadriye Banu Kuran

Gönderim Tarihi: 19.07.2016 Kabul Tarihi: 10.01.2017 Turk J Osteoporos 2017;23(1):26-28

Türk Halk Sagligi Kurumu verilerine göre prostat kanseri, ülkemizde erkeklerde en sik görülen 2. kanser türüdür. Ileri evrede olgular karsimiza bel, kalça, uyluk agrisi gibi sikayetlerle basvurabilirler. Bu olgu sunumunda, 66 yasinda kalça agrisi olan ve romatoloji poliklinigimize sakroileit nedeni ile refere edilmis bir olgu sunulmustur. Olgunun ileri tetkiklerinde kalça agrisinin, osteoblastik kemik metastazi sonucu gelisen asetabular kiriga bagli oldugu anlasilmistir. Primer prostat kanseri tanisi konan olguda radyoterapi sonrasinda belirgin agri palyasyonu saglanmistir.

Anahtar Kelimeler: Prostat kanseri, asetabulum, radyoterapi

Giris

Prostat kanseri, ülkemizde erkeklerde en sik görülen 2. kanser türüdür (1). Prostat karsinomlari vücudun degisik bölgelerine, özellikle de lenf nodlari ve kemige metastaz yaparlar. Pelvis, omurgadan sonra kemik metastazlarinin en sik görüldügü bölgedir (2). Asetabular bölge metastazlari, yük tasiyan bir bölge olmasindan dolayi ciddi agri ve fonksiyon kaybi ile karsimiza gelebilmektedir (3). Travmatik olmayan asetabular kiriklar özellikle onkolojik olgularda bildirilmistir (4).


Olgu Sunumu

Altmis alti yasinda erkek hasta polikliginimize sag kalça agrisi ve yürümede zorluk sikayeti ile basvurdu. Sikayeti 6 ay önce baslayan hastaya çekilen pelvis grafide tek tarafli sakroileit saptanmasi üzerine romatoloji klinigimize refere edildi. Agrisi ile ilgili herhangi bir travma, enfeksiyon, kronik hastalik, uzun süreli kortikosteroid kullanimi öyküsü yoktu. Hastanin agrisi mekanik karakterdeydi. Yürüme, merdiven çikma gibi aktivitelerde agri artiyordu. Romatolojik sorgulamasinda özellik yoktu. Hastanin fizik muayenesinde sag kalça aktif eklem hareketleri agriliydi ve agri nedeniyle kisitlilik mevcuttu, özellikle iç rotasyonda belirgin agri mevcuttu. Hastada antaljik yürüyüs mevcuttu. Bel hareketleri açik ve agrisizdi. Laséque, Gillet ve Mennel testleri bilateral negatifti. Nörolojik muayenesi dogaldi. Olgunun laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimantasyon hizi 66 mm/sa, C-reaktif protein 53 mg/L idi. Pelvis grafisinde koksofemoral eklem mesafesi dogal, sag sakroiliak eklemde hem sakral hem de iliak yüzlerde düzensizlik ve skleroz artisi mevcuttu. Hastanin öyküsü ve fizik muayenesi sonucu spondiloartrit ön tanisindan uzaklasildi. Tek tarafli sakroileit yapabilecek enfeksiyöz etkenler açisindan hastadan Rose Bengal testi, akciger grafisi, pürifiye protein derivatifi testi istendi, patoloji saptanmadi. Hastaya pelvis manyetik rezonans görüntüleme yapildi; sag asetabulum anterior duvarinda kortikal lizis alani, komsu yumusak doku yapilarinda kontüzyon izlendi (Resim 1). Olguda travma hikayesi olmadigindan ön planda patolojik kirik düsünülerek hastadan kemik sintigrafisi, kemik dansitometrisi istendi. Dansitometride osteopeni saptanmadi. Serum alkalen fosfataz, karaciger fonksiyon testleri, tiroid ve paratiroid hormon seviyeleri normal sinirlarda saptandi. 25-OH vitamin D düzeyi 45 ng/mL olarak ölçüldü. Çekilen tüm vücut kemik sintigrafisinde sag asetabulumda, sag süperior ve inferior pubik ramusta, sag iliak kanatta heterojen tarzda hafifçe sklerotik degisikliklerin eslik ettigi osteoblastik aktivite artislari torakal ve lomber omurlarda multipl osteoblastik aktivite artislari saptandi. Ön planda malignite düsünülen olgunun yapilan tarama tetkiklerinde prostat spesifik antijen 7,99 ng/mL olarak yüksek bulundu. Ultrasonografide prostatta asimetrik hipertrofi görülen hastaya yapilan ince igne aspirasyon biyopsi sonucu adenokarsinom olarak geldi. Asetabular kirik açisindan ortopedi bölümüne danisilan olguda kirik hatti deplase olmadigindan operasyon düsünülmedi. Radyasyon onkolojisi önerisi ile asetabulumdan bilgisayarli tomografi esliginde alinan biyopsi materyali metastaz ile uyumlu bulundu. Ardindan pelvis bölgesine radyoterapi (RT) baslanan olgunun takiplerinde agrisi tama yakin geriledi.


Tartisma

Kemik metastazlari primer kemik tümörlerine kiyasla çok daha fazla görülür. Özellikle adenokarsinomlu olgularda kemik dokusu, akciger ve karacigerden sonra en çok metastaz alan bölgedir (3). Ilerlemis prostat karsinomlari vücudun degisik bölgelerine, özellikle de lenf nodlari ve kemige metastaz yaparlar. Kemikte en sik tutulum bölgeleri; vertebra, sternum, pelvis kemikleri, kaburgalar ve femurdur (2). Lezyonlar bizim olgumuzda da oldugu gibi %84 oraninda osteoblastik olarak ortaya çikmaktadir (4). Bunun nedeni prostat kanser hücrelerinin parakrin etki ile osteoblastlarda mitojenezi uyarmalaridir. Bu etki sonucunda radyolojik degerlendirmede sklerotik görünüm veren osteoblastik kemik metastazlari olusmaktadir (5). Asetabulum yük tasiyan bir bölge oldugundan bu bölge ile iliskili kiriklarda ayakta durma, yürüme gibi yük bindiren aktiviteler ile siddetlenen agri tipiktir. Pasif kalça hareketleri proksimal femur etkilenmedigi sürece açik ve agrisizdir. Iyilesme potansiyeli kötü olan bir kirik oldugundan erken tani ve tedavi önem kazanmaktadir (6). Travma hikayesi olmayan asetabular kirikli olgularda, kirigin yetersizlik kirigi mi yoksa maligniteye sekonder gelisen bir patolojik kirik mi oldugunun ayrimi yapilmalidir (7). Bizim olgumuzda da ayirici tani açisindan gerekli tetkikler yapildi. Hastada gelismis olan komplikasyon dogrultusunda primer kanser tanisi konuldu. Deplase olmayan asetabular kiriklar direkt grafide görülmeyebilir. Singh ve ark.’nin (4) bildirdigi olgularda da direkt grafide görülmeyen astebular kiriklarin tanisi bilgisayarli tomografi ile konmustur. Bizim olgumuzda da direkt grafide sag tarafta “süpheli sakroileit” disinda patoloji saptanmadi. Kirik hatti manyetik rezonans görüntüleme ile saptandi. Bu nedenle kalça agrisi ile basvuran onkolojik olgularda direkt grafi normal gelse bile asetabular metastaz olabilecegi akilda tutulmalidir. Asetabular kiriklarin tedavisinde konservatif ya da cerrahi yöntemler kullanilmaktadir. Hastaya öncelikle yatak istirahati, yük vermeme ve yürüteç veya koltuk degnekleri önerilir. RT agrili kemik metastazlarinin tedavisinde etkin bir palyatif tedavi ajanidir. Baslica RT endikasyonlari; agri, kirik riski ve spinal kord basisi varligidir (8). Olgumuzda RT sonrasinda agrida belirgin azalma ve fonksiyonelliginde iyilesme gözlendi. Osteoblastik kemik metastazlarinda faydali ve maliyet etkin bir diger tedavi yöntemi de radyonüklid ajanlardir. Stronsiyum, fosfor, reniyum ve samaryum kullanilan radyonüklid ajanlar arasindadir (9). Konservatif tedavide günlük pratikte sik kullandigimiz antirezorbtif ajanlarin yeri de önemlidir. Kemik metastazi olan prostat kanserinde zoledronik asidin plaseboya göre kirik riskini azalttigi bildirilirken, pamidronat ve klodronatla yapilmis randomize kontrollü çalismalarda bu basari gösterilememistir (10). Saad ve ark.’nin (11) yaptigi randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalismalarinda metastatik prostat kanserli 643 hastada zoledronik asidin, hastalarin yasadigi iskelet ile iliskili olay (IIO) insidansini 15. ve 24. aylarda plaseboya göre anlamli azalttigini, ilk kirik gelisme zamanini 5 aydan fazla geciktirdigini bildirmislerdir (11). Denosumab yeni nesil bir ilaçtir ve nükleer faktör kappa B ligand reseptör aktivatörü’ne (RANKL) karsi gelistirilen bir monoklonal antikordur. RANKL inhibe edilerek osteoklastik aktivite baskilanmaktadir. Prostat kanserli olgularda, denosumab ile zoledronik asit karsilastirildigi bir çalismada, denosumabin zoledronik aside göre ilk IIO gelisme süresini uzattigi tespit edilmistir. Ayrica, kemik metabolizmasi ile ilgili belirteçlerin düzeyinde daha fazla azalma saglamistir (12). Kemik metastazi olan hormona dirençli prostat kanserli olgularda IIO gelisimini önlemede zoledronik asitten üstün oldugu gösterilmistir (13). Cerrahi tedavi 1-3 aylik sistemik kemoterapi ya da RT’ye ragmen agri ve aktivite kisitliligi devam eden olgularda düsünülebilir. Genel olarak üç yaklasim mevcuttur. Sement ile asetabular rekonstrüksiyon daha erken olgularda tercih edilirken, ilerlemis olgularda hemipelvik protez uygulanabilir. Proksimal femur tutulumu da olan olgulara ise total kalça protezi uygulanmalidir (14). Primer malignite tanisi olmayan olgularda asetabular metastazlar tani için ciddi süphe gerektiren ve siklikla atlanabilen bir durumdur. Olgumuzda oldugu gibi kemik metastazlarinin altta yatan primer malignitenin ilk bulgusu olabilecegi akilda tutulmalidir. Her olguda dogru tani koyabilmek için klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgulari sistematik bir yaklasimla incelemek gerekmektedir. Etik Hasta Onayi: Hasta onami alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: R.T., Konsept: F.Y., Dizayn: K.B.K., Veri Toplama veya Isleme: R.T., Analiz veya Yorumlama: R.T., F.Y., K.B.K., Literatür Arama: R.T., Yazan: R.T. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.


1. Gültekin G, Güledal B. &ldquoTürkiye kanser istatistikleri.&rdquo Saglik Bakanligi, Tü. 0;

2. Suva LJ, Washam C, Nicholas RW, Griffin RJ. Bone metastasis: mechanisms and therapeutic opportunities. Nat Rev Endocrinol . 2011;7:208.

3. Sim FH. Metastatic bone disease of the pelvis and femur. Instr Course Lect . 1992;41:317.

4. Singh PC, Patel DV, Chang VT. Metastatic acetabular fractures: Evaluation and approach to management. J Pain Symptom Manage . 2006;32:502.

5. Clarke NW, McClure J, George NJ. Morphometric evidence for bone resorption and replacement in prostate cancer. Br J Urol . 1991;68:74.

6. Issack PS, Kotwal SY, Lane JM. Management of metastatic bone disease of the acetabulum. J Am Acad Orthop Surg . 2013;21:685.

7. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. Aboulafia. Incidence, location, and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am . 2000;31:515.

8. Hoskin PJ. Radiotherapy for bone pain. Pain . 1995;63:137.

9. Hillegonds DJ, Franklin S, Shelton DK, Vijayakumar S, Vijayakumar V. The management of painful bone metastases with an emphasis on radionuclide therapy. J Natl Med Assoc . 2007;99:785.

10. Aapro M, Saad F, Costa L. Optimizing clinical benefits of bisphosphonates in cancer patients with bone metastases. Oncologist . 2010;15:1147.

11. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L, et al. Zoledronic Acid Prostate Cancer Study Group. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst . 2004;96:879.

12. Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damiao R, Brown J, Karsh L, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet . 2011;377:813.

13. Saylor PJ. Bone targeted therapies for the prevention of skeletal morbidity in men with prostate cancer. Asian J Androl . 2014;16:341.

14. Healey JH, Brown HK. Complications of bone metastases: surgical management. Cancer . 2000;88:2940.