Giriş
İdiyopatik hiperkalsiüri (İH) hiperkalsiüriye neden olabilecek vitamin D intoksikasyonu, endojen ve egzojen glukokortikoid artışı, sarkoidoz, immobilizasyon, hipertiroidi, malignansı ve paget hastalığı gibi üriner kalsiyum atılımını arttıran diğer nedenlerin dışlanması sonrası, serum kalsiyum değerinin normal olup idrarla kalsiyum atılımının fazla olması ile karakterize bir hastalıktır (1). Üriner kalsiyum atılımı gastrointestinal sistem, böbrek ve kemikler arasında etkileşimin sonucudur. İH’nin renal ve absorbatif olarak iki tipi vardır. Renal hiperkalsiürideki mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte kalsiyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunda bozukluk olduğu düşünülmektedir. Absorbatif tip de ise kalsiyumun barsaklardan aşırı emilimi söz konusudur (2). İH sonucu kemikten kalsiyum rezorbsiyonu ile zamanla kemik mineral yoğunluğunda azalma olabilmektedir (3). İH insidansının erişkinlerde %5-10 arasında olduğu belirtilirken (4) bu oran çocuk yaş grubunda %2,2-6,2 arasında değişmektedir (5). Otozomal dominant geçişlidir. Tüm yaş gruplarında nefrokalsinozise yol açarken çocuk yaş grubundaki klinik bulguları hematüri, abdominal ağrı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları ve dizüridir (6). Çocuklarda hiperkalsiürinin kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar erişkinlerle yapılan çalışmalara göre kısıtlıdır. Bu olguda İH tanısı ile takip edilen bir çocuk hastada gelişen düşük enerjili çok seviyeli vertebra fraktürü anlatılmış ve çocuklarda da İH’ye bağlı kırık gelişebileceğine dikkat çekilmesi amaçlanmıştır.
Olgu
On yaşındaki erkek çocuk, yaklaşık 50 cm yükseklikten zıplama sonrası sırtta oluşan ağrı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde İH tanısıyla 8 yıldır dış merkezde takip edildiği, ilk bakılan 24 saatlik idrarda kalsiyum değerinin 12,7 mg/kg/gün (>4 mg/kg/gün) olduğu görüldü. Hiperkalsiüri ve böbrek görüntülemesinde mikrokalsifikasyonlar tespit edilen hastaya hidroklortiyazid 12,5 mg 2x1/2 ve potasyum sitrat 5 mEq 2x1 başlandığı, hastanın 24 saatlik idrarda atılan kalsiyum miktarı 1,1 mg/kg/gün’e düşmesi sonucu hidroklortiazid tedavisinin 1 yıl önce kesilerek, tedavisine potasyum sitrat ile devam edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde, alt torakal ve lomber vertebralar üzerinde hassasiyet ve ağrıya bağlı hareket kısıtlılığı olduğu görüldü. Hastanın üst ve alt ekstremitelerde duyu ve motor defisiti yoktu. Derin tendon refleksleri normoaktif idi. Laboratuvar tetkiklerinde tam kan sayımında (WBC: 7,4 103/uL, RBC: 4,69 106/uL, Hemoglobin: 13 g/dl, hematokrit: %38,1) normal sınırlarda idi. Biyokimyasal parametreleri (Üre: 20 mg/dl, Kreatinin 0,55 mg/dl, AST: 45 U/L, ALT: 67 U/L, Kreatin Kinaz: 84U/L, Ürik asit: 4,0 mg/dl) ve elektrolit düzeyleri de normaldi. Alkalen fosfataz düzeyinin (400,82 IU/L, normal değer aralığı: 38-126 IU/L) yüksek olduğu görüldü. Tiroid fonksiyon testleri (TSH: 4,22 µIU/mL, serbest T3: 4,82 pg/mL, serbest T4: 1,21 ng/dL) parathormon düzeyi (24,20 pg/mL) ve vitamin B12 düzeyi (216,8 pg/ml) normaldi. Vitamin D düzeyinin (13,7 ng/ml; pediatrik popülasyonda 5-15 ng/ml arası orta düzeyde eksiklik) orta düzeyde eksik olduğu görüldü (7). Spot idrar tetkikinde patoloji saptanmadı. Yirmi dört saatlik idrarda kalsiyum atılımı 3,2 mg/kg/gün hesaplandı. Çekilen dorsal ve lomber lateral direk grafilerinde T4, T6, T8 ve L3 de kompresyon fraktürü olduğu tespit edildi. Bunun üzerine lomber ve dorsal vertebra manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) (Resim 1, 2) L3’de vertebra korpusunda akut kompresyon fraktürünü işaret eder şekilde meduller ödem, sinyal artışı ve yükseklik kaybı, T4, T6, T8 vertebra korpusunda ise kronik osteoporotik kırık ile uyumlu olacak şekilde lineer patern ve yükseklik kaybı saptandı. Dual enerji x-ray absorbsiyometri (DXA) yöntemi ile kemik mineral yoğunluğu ölçümünde ise lomber total Z skoru: -2,9, BMD: 0,431 g/cm2 idi. Renal ultrasonografide böbrek taşı veya kalsifikasyon izlenmedi. Hastaya polietilenmold torakolomber korse reçete edildi. Dört günlük yatak istirahatinden sonra korsesini ilk 20 gün her oturduğunda ve ayağa kalktığında daha sonrada uzun süreli oturma ve ayakta durması gerektiğinde kullanması tavsiye edildi. Yatak istirahati boyunca da toplam günde en az 1 saat oturması ve yürümesi önerildi. Ağrı kontrolü için ibuprofen 2x300 mg başlandı. Çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniğine de konsülte edildi. D vitamini tedavisi 300,000 IU oral, gün aşırı, iki doz verildi. Ardından D vitamini desteği 600 IU/gün olarak başlandı. Diyette kalsiyum kısıtlaması yapılmadı. Sodyum kısıtlı diyet önerildi. Hastanın akut evrede ağrıları azaldıktan sonra başlanan egzersiz programında aşamalı olarak kemik, kas gücünü ve fleksibiliteyi arttırıcı ayrıca aerobik kapasiteyi korumayacak ve arttıracak şekilde planlandı. Takiplerinde hastanın ağrısının azaldığı gözlendi. Hasta yakınları ve hasta, düşük enerjili travma ile yeni kırıklar oluşabileceği yönünde bilgilendirilerek sık aralıklarla kontrol önerildi.
Tartışma
İH’nin kemik mineral yoğunluğu üzerindeki etkilerini araştıran çalışmaların çoğu erişkin döneme aittir. Çocuklarda yapılan çalışmalar sınırlı olmakla birlikte, tümünde DXA ile yapılan ölçümlerde hiperkalsiürinin kemik mineral yoğunluğunda azalma ile sonuçlanan etkisi gösterilmiştir (8). Ancak bizim olgumuzdaki gibi osteoporotik kırıkla sonuçlanan bir olgu henüz literatürde bildirilmemiştir.
Perrone ve ark. (9) 20 İH’li çocuk üzerinde yaptığı çalışmada çocukların 4 tanesinde (%20) L2-L4 vertebra DXA değerlerini düşük olarak bulmuştur. Yine çocukların devamlı hiperkalsiürisi olan, ara ara hiperkalsiürüsi olan ve bir kez hiperkalsiürisi görülen olarak gruplandırıldığı bir çalışmada devamlı İH’si olan çocukların DXA’da Z skorlarının anlamlı derecede düşük olduğu görülmüştür. Garcia-Nieto ve ark.’nın (10) normal popülasyonla karşılaştırmalı olarak yaptığı bir çalışmada İH’li çocukların kemik mineral yoğunluğu vertebral ölçümlerinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada çocukların hiçbirinin düşük kalsiyumlu diyet almamasına rağmen kalsiyum atılımındaki dengesizlikten dolayı erişkin yaşta yeterli kemik yoğunluğuna ulaşamayabileceklerinden bahsedilmiştir. Toplam kemik kitlesinin önemli bir kısmının çocukluk çağında gerçekleştiği göz önünde bulundurularak bu hastalığa neden olan faktörlerin erken tanımlanması ve önlem alınmasının ileride gelişebilecek problemlerin önüne geçilmesini sağlayacaktır (11).
Kırk kız çocuğu ve premenopozal anneleri üzerinde yapılan bir çalışmada da hem İH’li çocuklar da hem de annelerinde femoral ve spinal DXA değerlerinde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı düşüklük saptanmıştır (6). Bu sebeple İH’si olan çocukların asemptomatik olsa bile aile üyelerinin de osteopeni ve osteoporoz açısından incelenmesinin gerektiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada osteoporozun çocukluk çağında başlayabileceği belirtilmiştir. İH’li çocukların bir kısmında adölesan çağ boyunca kemik kitlesinin artabileceği ama bir bölümünde de bu kaybın devam ederek erken osteoporoza yol açabileceği belirtilmiştir.
İH’li çocuklarda kemik kaybı; rezorpsiyonun artması, formasyonun azalması ya da her ikisinin birlikte görülmesi sonucu oluşabilir. Absorbtif tip İH’si olan erişkinlerde yapılan kemik biyopsilerinde içerik en çok kemik formasyon bozukluğudur (12,13). Böbrekte kalsiyum göllenmesinin olduğu daha küçük bir alt grupta ise kemik rezorpsiyon artışının sonucu İH olabileceği belirtilmiştir (14). Az sayıda çalışmada çocuklarda İH’nin sebebinin renal ve absorbtif tip bozukluğa bağlı olabilceğini belirtse de biyopsi çalışması henüz yoktur (15). Kemik yapım yıkım markırlarından kan osteokalsin düzeylerinin İH’li çocuklarda aynı yaş grubuna göre artmış olarak bulunsa da Freundlich ve ark.’nın (16) yaptığı çalışmada; spinal veya femoral DXA değerleri düşük olsa bile biyokimyasal kemik rezorpsiyon markırları; deoksipridinolin ve deoksipiridinin çocukların çoğunda normal olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca aynı yaş grubu kontrol grubuyla karşılaştırıldığında parathormon ve kalsitonin düzeylerinin arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Penido ve ark.’nın (17) yaptığı çalışmada ise başka bir kemik rezorbsiyon markırı olan N telopeptit düzeylerinin kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak İH’li çocukların büyük bir kısmında normal boy uzaması görüldüğü için bu durum kemik formasyonundaki değişiklikle daha az ilgili gibi görünmektedir. Zerwekh (11) İH’li çocuklarda görülen kemik kitlesindeki azalmanın kemik rezorbsiyunu ve/veya tunoverındaki artışla açıklanabileceğini belirtmiştir.
Çocuklarda görülen İH ile ilişkili düşük kemik mineral yoğunluğunu açıklayacak ve kemik yeniden yapılanma dengesini bozabilecek genetik yatkınlık, nutrisyonel ve metabolik gibi bazı sebepler olabilir. Henüz çocuklarda görülen İH için spesifik bir genetik defekt gösterilemese de yapılan çalışmalarda absorbtif hiperkalsiürinin genetik bir etiyolojiye dayandığı düşünülmektedir (6,16).
İnterlökin 1’in (IL-1) osteoklastik kemik rezorbsiyonunu stimüle ettiği bilinmektedir. Garcia-Nieto ve ark.’nın (18) yaptığı bir çalışmada artmış İH’si olan hastalarda artmış IL-1’in görüldüğü ve bunun da düşük spinal DXA değerlerini açıkladığı belirtilmiştir. İH’li hastalarda kemik rezorbsiyonunu arttıran tümör nekroz faktörü ve interlökin 6’nın arttığı da gösterilmiştir. Ancak İH’li çocuklarda periferik kandaki mononükleer hücrelerde IL-1 mRNA düzeyleri ile kontrol grubu arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Çocukluk çağında sekonder osteoporozun tedavisi en iyi şekilde altta yatan hastalığın tedavisi ile sağlanabilir (19). Vertebral kırık gelişen hastalarda ise ek olarak akut dönemde uygulanan istirahat, splintleme sonrasında teropatik egzersizler hastaya spesifik olarak kemik, kas gücü ve fleksibiliteyi arttıracak ayrıca aerobik kapasiteyi de koruyacak ve arttıracak şekilde planlanmalıdır (20). İH’li hastalarda diyette kalsiyum kısıtlamasının üriner kalsiyum atılımını azaltmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle büyüme çağında olan çocuk hastalarda diyette kalsiyum kısıtlaması yapılmamaktadır. Üriner kalsiyum atılımı üriner sodyum atılımı ile ilişkili bulunmuştur. Hastalara sodyum kısıtlı diyet önerilerek idrar kalsiyum atılımı azaltılabilir (19).
İH’li çocuklarda yapılan çok az sayıda çalışma olmasına rağmen mevcut verilerle özellikle spinal bölgede DXA değerlerinin normal yaş grubuna göre daha düşük olduğu saptanmıştır (11). Buna yol açan kesin mekanizma bilinmemekle birlikte daha geniş gruplarda yapılacak kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır (21). Hiperkalsiürinin erişkinlerin yanı sıra çocuklarda da osteoporoza yol açabileceği akılda tutulmalı kontroller düzenli olarak yapılsa bile hastalar ve hasta yakınları düşük enerjili kırıklara karşı uyarılmalıdır.
Yazarlık Katkıları
Hasta Onayı: Alındı, Konsept: Emine Eda Kurt, Zeliha Güzelküçük, Dizayn: Emine Eda Kurt, Hatice Rana Erdem, Veri Toplama veya İşleme: Zeliha Güzelküçük, Analiz veya Yorumlama: Figen Tuncay, Hatice Rana Erdem, Literatür Arama: Fatmanur Aybala Koçak, Yazanlar: Emine Eda Kurt, Zeliha Güzelküçük, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.