Orijinal Makale

Distal Radius Kantitatif Ultrason Ölçümleri ve Etkileyen Faktörler

  • Özden Özyemişçi Taşkıran
  • Sabire Akın
  • Gülay Dinçer
  • Belgin Karaoğlan

Turk J Osteoporos 2011;17(1):0-0

Amaç:

Kantitatif ultrasonografi ölçüm değerleri ile bunu etkileyen demografik, klinik ve yaşam tarzı değişkenlerini incelemek.

Gereç ve Yöntemler:

Bireylerin demografik özellikleri ile sistemik hastalıklar, fiziksel aktivite düzeyleri ve diğer osteoporoz risk faktörlerini içeren anket formları dolduruldu. Kantitatif ultrasonografi (KUS) ölçümleri dominant olmayan üst ekstremite distal 1/3 radiusundan yapıldı. Cihaz tarafından ölçülen ses hızı (SH) kaydedilerek analizi yapıldı.

Bulgular:

Anket formu doldurularak KUS ölçümleri yapılan 2347 kişiden 35 yaş ve üzerindeki osteoporoza yönelik medikal tedavi almayan bireylerin (N=1867; 1654 kadın, 213 erkek) yaş ortalamaları 52,1±10,7 yıl ve ortalama SH değerleri 4142,8±185,8 m/sn olarak ölçüldü. Varyans analizi ve bağımsız iki grup ortalamalarının karşılaştırılmasında anlamlı çıkan değişkenlerin lineer regresyon analizi sonucunda; kadınlarda yaş, menopoz süresi ve emzirme süresinin; erkeklerde yaş ve eğitim düzeyinin SH değerini etkilediği saptandı (Kadınlarda; sabit= 4367,9 m/sn, yaş B: -3,8, ß: -0,197, p: 0,01; menopoz süresi: B: -3,9, ß: -0,211, p: 0,006; emzirme süresi B: -0,4, ß: -0,086, p: 0,037. Erkeklerde; sabit= 4271,3 m/sn, yaş B: -3,8, ß: -0,277, p: 0,001; eğitim durumu: B: 18,8, ß: 0,144, p: 0,036).

Sonuç:

İlerleyen yaş ile birlikte kantitatif ultrasonografi ile distal radiustan ölçülen ses hızında düşme saptanmıştır. Genel olarak eğitime verilecek önem ile birlikte kemik metabolizmasını korumayı amaçlayan önlemlere yönelik bilgilendirme, özellikle emzirme döneminde, değer taşımaktadır. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:1-5)

Anahtar Kelimeler: Kantitatif ultrason, ses hizi, osteoporoz, yas, risk faktörleris

Giriş

Osteoporoz ve komplikasyonları morbidite, mortalite ve sağlık harcamalarında artış ile önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Tanı, tedavi izlemi ve kırık riskinin belirlenmesinde dual enerji X-ışını absorpsiometri (DXA) ile ölçülen kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Tanıda altın standart olarak kabul edilen DXA yönteminin iyonizan radyasyon maruziyeti, yüksek maliyet, sağlık sigorta sistemlerinin kısıtlamaları, teknik ve ulaşım zorlukları gibi bazı dezavantajları özellikle gelişmekte olan ülkelerde kullanımı kısıtlayabilmektedir.

Osteoporoz tarama yöntemi olarak önerilen (1-3) kantitatif ultrasonografinin (KUS) kemik yapısını değerlendirdiği ve kırık riskini de belirleyebildiği bazı çalışmalarda öne sürülmektedir (4-7). Güvenli olması, iyonizan radyasyon içermemesi, taşınabilir olması ve uygulamanın zaman almaması, basit ve maliyetinin az olması KUS’un yaygın kullanımını desteklemektedir (8). Ancak, osteoporoz için tanısal standartların olmaması ve DXA ile ölçülen KMY ile uyumsuzluğunun bildirilmesi nedeniyle KUS ölçümlerinin tanı için tek başına kullanımı önerilmemektedir (1). KUS değerleri ile KMY arasındaki ilişki yaş gruplarına göre değişim gösterebilmektedirler (1,3). Gemalmaz ve ark.’nın yaptığı çalışmada, özellikle 50-59 yaşlar arasında topuktan yapılan KUS ölçümlerinin duyarlılık ve özgüllüğünün optimal düzeyde olduğu bulunmuştur (3).

Kantitatif ultrason ile ses hızı (SH, “speed of sound – SOS”) ve yaygın ultrason atenüasyonu (“broadband ultrasound attenuation-BUA”) ölçülmektedir. Ölçümler, kalkaneus, tibia, falanks, patella ve distal radiustan yapılabilmektedir. KUS’ta sonografik dalgalar DXA’daki X-ışınlarından daha kompleks ilerleme gösterir ve sadece kemik yoğunluğu değil aynı zamanda kemiğin elastikiyet, dayanıklılık ve yapısal faktörlerini içeren biyomekanik özelliklerinden de etkilenmektedir (9,10). KUS ile elde edilen ölçümler korteks kalınlığı ve alanı, porosite, korteksin mekanik sertliği gibi bazı geometrik parametrelere bağımlıdır (11).

Son yıllarda KUS ölçümleri ile özürlülük ve mortalite gibi kavramlarla olan ilişkiler de araştırmalara konu olmaktadır (12,13). Klinik risk faktörlerinin KUS ölçümleri ile birlikte değerlendirilmesinin kalça ve omurga dışı diğer bölgeler için kırık riskini belirleme oranını arttırdığı gösterilmiştir (7,14). Özellikle DXA olanağı olmayan bölgelerde ve mobilizasyon kısıtlığı olan hasta popülasyonlarında tanı ve risk sınıflaması için daha da değerli olacağı düşünülmektedir. Bu çalışmada da, distal radiustan KUS yöntemi ile ölçülen SH değerleri ile SH’yi etkileyen demografik, klinik ve yaşam tarzı değişkenlerini incelemek amaçlandı.


Gereç ve Yöntem

Çalışma, Türkiye genelindeki 21 ilde Osteoporoz ile Yaşam Derneği’nin kemik sağlığı ve osteoporozdan korunma konularına ilişkin halk eğitim toplantılarına katılan gönüllü bireyler ile gerçekleştirildi. Anket formu doldurularak kantitatif ultrasonografi ile KMY ölçümleri yapıldı. Etik standartlara ve 2002'de gözden geçirilen 1975 Helsinki Beyannamesine uygun olan çalışmanın amacı ve içeriği hakkında bireylere bilgi verildi ve sözlü onamları alındı.

Yaş, cinsiyet, eğitim durumu ve meslek gibi demografik özellikler ile sistemik hastalıklar, fiziksel aktivite düzeyleri ve diğer osteoporoz risk faktörlerini içeren anket formları eğitimli anketörler tarafından dolduruldu. Risk faktörleri olarak kırık ve 3 cm’den fazla boyda kısalma öyküsü, sık ishal, 1 aydan uzun süreli yatak istirahati, sigara ve alkol alışkanlığı, steroid kullanımı ve fiziksel aktivite düzeyleri ile annede kırık öyküsü tüm katılımcılara soruldu. Kadın katılımcılara adet düzeni, doğum ve emzirme öyküsü ile giyinme şekline ait veriler de kaydedildi. Katılımcıların boyları (metre) ve beden ağırlıkları (kg) ölçüldü, beden kitle indeksleri (BKİ) hesaplandı (beden ağırlığı (kg) / boy (m)2).

Kantitatif ultrasonografi ölçümleri için Omnisense 7000S (Sunlight Medical Systems, Tel Aviv, İsrail) cihazı kullanıldı. Cihazın her açılışında kalibrasyonu yapıldı. Dominant olmayan üst ekstremite distal 1/3 radiusundan ölçümler yapıldı. Prob, hastanın önkolu nötral pozisyonda iken radiusa paralel olarak yerleştirildi ve literatürde bildirilen uygun teknik kullanıldı (15). Prob, radius etrafında 70º ulnar ve 70º radial yönde olmak üzere toplam 140º’lik yarım ark şeklinde hareket ettirildi. Yüksek frekanslı (1.25 MHz) akustik dalgaların distal radiusun dış tabakasından aksiyel tranmisyon yöntemi ile geçiş hızı (ses hızı-SH) cihaz tarafından ölçüldü. T skorları, ölçülen SH değerinin Türk toplumu için belirlenmiş ortalama SH değerlerinden standart sapma olarak cihaz tarafından hesaplandı (16).

Elde edilen veriler SPSS for Windows 11.5 programı ile analiz edildi. Tüm değişkenlerin ortalama, standart sapma ve frekansları hesaplandı. Kategorik olmayan değişkenler kategorik veriye dönüştürüldükten sonra SH değeri için bağımsız t-testi veya varyans analizi uygulandı. Varyans analizinde SH ile ilişkili olduğu saptanan bağımsız değişkenlere post hoc test olarak Tukey analizi uygulandı. Bağımsız değişkenlerin SH ile ilişkisini değerlendirmek için Pearson korelasyon testi kullanıldı. Tek yönlü analizlerde ve korelasyon analizinde anlamlı olan değişkenler SH değeri için lineer regresyon analize kondu. p<0,05 istatistiksel anlamlı değer olarak kabul edildi.


Bulgular

Halk eğitim toplantılarına katılan bireylerden 2347 kişinin anket formu doldurularak KUS ölçümleri yapıldı. Ancak 187 kişinin verilerinde eksiklik olduğu için değerlendirme kalan 2160 (1934 Kadın, 226 Erkek) kişinin verileri ile gerçekleştirildi. Yaş ortalamaları 50,8±11,9 yıl (20-106) olan katılımcıların ortalama SH değerleri 4145,7±183,8 m/sn (3527-4961 m/sn) ve T değerleri -0,19±1,84 [(-6,57)- (5,30)] olarak ölçülmüştür. Katılımcıların dekat ve cinsiyete göre SH ve T değerleri Tablo 1’de gösterilmektedir.

İkinci dekattaki bireylerin SH ve T değerlerinin 3. ve 4. dekattaki bireylerden daha düşük olduğu dikkati çekmektedir. Risk faktörlerini değerlendirme amacıyla analize doruk kemik kütlesine ulaşmış bireylerin alınması için 35 yaş altı bireyler (148 kişi; 143 kadın, 5 erkek) analiz dışı bırakılmıştır. Kalan 2012 bireyin %23,8’inin daha önce osteoporoz tanısı aldığı ve bu hastaların da %30,2’sinin osteoporoza yönelik medikal tedavi aldığı öğrenildi. Çalışmanın amacı KUS’u etkileyen medikal tedavi dışı risk faktörlerini belirlemek olduğu için tedavi alan 145 (137 kadın, 8 erkek) hastanın verileri de analize alınmadı.

Otuz beş yaş ve üzeri ve osteoporoza yönelik medikal tedavi almayan bireylerin (N=1867; 1654 kadın, 213 erkek) yaş ortalamaları 52,1±10,7 yıl (35-106) idi ve ortalama SH değerleri 4142,8±185,8 m/sn (3527-4961 m/sn) ve T değerleri -0,21±1,85 [(-6,57)- (5,30)] olarak ölçülmüştür. T skorları kadınların % 10,5’inde ve erkeklerin %3,3’ünde -2,5 ve altı iken kadınların %23,5’inde ve erkeklerin %17,4’ünde -1 ile -2,5 arasındadır. Analize alınan ve alınmayan bireylerin SH ve T değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark saptanmadı. Katılımcıların demografik özellikleri, sistemik hastalıkları ve osteoporoz risk faktörlerine ilişkin verileri cinsiyete göre Tablo 2’de gösterilmektedir.

Kadınlarda ileri yaş (p<0,001), beden kitle indeksinin 30 ve üzerinde olması (p=0,002), hipertansiyon (p<0,001), kalp hastalığı varlığı (p=0,009), menapoz (p<0,001), kırık öyküsü (p=0,004), boyda kısalma öyküsü (p<0,001), sedanter yaşam tarzı (p=0,05), doğum sayısı (p=0,006), emzirme süresi (p=0,008) ve kapalı giyim şekli (p=0,003) düşük SH ve T değerleri ile ilişkili iken sigara alışkanlığı (p<0,001), aktif olarak çalışma (p=0,006) ile ilkokul ve üzeri eğitim düzeyinde olma (p=0,001) daha yüksek SH ve T değerleri ile ilişkili bulunmuştur. Varyans analizi ve bağımsız iki grup ortalamalarının karşılaştırılmasında anlamlı çıkan bu değişkenlerin lineer regresyon analizi sonucunda kadınlarda yaş, menapoz süresi ve emzirme süresinin SH değerini etkilediği saptandı (Tablo 3).

Erkeklerde ileri yaş (p<0,001) düşük SH ve T değerleri ile ilişkili iken ilkokul ve üzeri eğitim düzeyinde olma (p=0,007) daha yüksek SH ve T değerleri ile ilişkili bulunmuştur. Regresyon analizinde de yaş ve eğitim düzeyinin SH değeri üzerindeki etkileri anlamlı bulundu (Tablo 3).


Tartışma

Çalışmamızda, ülkemizin 21 farklı ilinde, ortalama yaşları 52 olan 1867 bireyin distal radiustan kantitatif ultrasonografi ile yapılan ölçüm ve anket ile araştırılan risk faktörlerinin incelenmesinde yaşın hem kadın hem de erkeklerde düşük ses hızı ile ilişkili olduğu, kadınlarda menapoz süresi ile emzirme süresinin ve erkeklerde eğitim düzeyinin ses hızını bağımsız olarak etkileyen parametreler olduğu bulundu.

Türkiye’de yapılan KUS ile ilgili çalışmalarda genellikle kalkaneal bölge kullanılmıştır (3,16-20), distal radius bölgesi ölçümü yapılan çalışmaların sınırlı olduğu dikkati çekmiştir (21). Demirhan ve ark.’nın 20 kadın ve 6 erkekten oluşan kontrol grubunun distal radius SH değerleri (4163,3) bizim çalışmamızdaki değerle benzerdir (21). Araştırmamızda, kadınların %10,5’inde ve erkeklerin %3,3’ünde T skorlarının -2,5 ve altında olduğu görüldü. Çalışmamızdaki bu oranlar, Krestan ve ark.’nın benzer yaştaki kadın (%32) ve erkek (%42) bireyler için bildirdiği oranlardan daha düşüktür (9).

Kantitatif ultrason ile ölçülen T değerleri ile osteoporoz tanısı koymak doğru değildir. KUS ölçümleri ile DXA KMY sonuçları arasındaki korelasyonun genellikle düşük olarak bildirilmektedir (3,9,17,18). Distal radiustan yapılan ölçümler kortikal kemiğe odaklanırken DXA KMY ölçümleri hem kortikal hem de trabeküler kemiği incelemektedir. Distal radius KUS değerleri ile omurga DXA KMY değerleri arasında zayıf korelasyon saptanırken distal radius KUS ile distal radius DXA KMY değerleri arasındaki korelasyon daha yüksektir (9). Özellikle ölçümler aynı bölgeden yapıldığı zaman KUS ile DXA ölçümleri arasındaki korelasyonun iyi olduğu, ancak farklı kemik tipi ve kemik bölgesinin düşük korelasyona neden olduğu bildirilmektedir (4,22). Bir bölgeden yapılan ölçüm ile uzak mesafedeki başka bir bölgenin ölçüm değerini tahmin etme olasılığı düşüktür (23).

Farklı teknoloji ile birlikte farklı bölgelerin de değerlendirmeye katılmasının osteoporotik kırıklar için daha fazla bilgi verdiği gösterilmiştir (23). Üst ekstremite KMY ve topuk KUS ile kırık olan ve olmayan olguları ayırt etme kesinliği santral KMY ile karşılaştırılabilir oranda iken tek başına üst ekstremite KUS ölçümleri ile tahmin etme olasılığının düştüğü belirtilmiştir.

Menopoz sonrası kadınlarda distal radius SH ile DXA KMY arasında zayıf korelasyon olmasına rağmen SH değerlerinin yaş ve DXA KMY’den bağımsız olarak kırık riskini arttırdığı gösterilmiştir (4). Distal radiustan yapılan ölçümlerin tibia ve falankstan yapılan ölçümlere göre kırık riski için daha belirleyici olduğu bulunmuştur. KMY azalmasının kırık riskini arttırdığı, ancak belirleyici olmadığı bilinmektedir. Kemik mikromimarisi veya doku elastikiyeti hakkında bilgi vermemesi ve düşme riskini arttıran kas kuvvetsizliği, postural instabilite gibi faktörlerin de kırık oluşumunda rol oynaması KMY’nin kırık riski olan ve olmayan hastaları belirlemesini engellemektedir. KMY ve SH arasındaki korelasyonun zayıf olması kemiğin farklı yönlerini değerlendirdiklerini ve komplementer olduklarını düşündürmektedir (4,9). KMY ve SH değerlerinin birlikte kullanılması ile kırık riski olan bireyleri belirleme gücünün daha da artacağı ileri sürülmektedir (9).

Kemiğin mikromimarisi, elastikiyeti ve dayanıklılığı gibi özellikleri hakkında da bilgi sağladığı bildirilen KUS değerlerini etkileyen faktörleri belirlemek üzere araştırmalar yapılmaktadır (1,3,24-26). Doğum sayısının KUS ölçümleri üzerine etkisinin incelendiği bir çalışmada, kalkaneustan yapılan ölçümleri etkilemediği, ancak el falanks SH değerlerinde azalma ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (26). Gebelik döneminde kemik metabolizma değişikliklerinin kortikal ve ağırlık taşımayan kemikleri daha fazla etkilediği ya da kortikal kemikteki değişikliklerin geri dönüşümsüz iken metabolik olarak aktif olan trabeküler kemikte tama yakın düzelme sağlandığı hipotezleri bu sonuçları açıklamak için ileri sürülmektedir. Bizim çalışmamızda doğum sayısı tek yönlü analizde anlamlı iken regresyon analizinde bağımsız etkisinin olmadığı görülmüştür. Ancak emzirme süresi ile SH arasındaki ilişki regresyon analizi sonucunda da anlamlı çıkmıştır.

Beden kitle indeksi ile KMY ve KUS parametreleri arasında başka çalışmalarda gözlenen pozitif korelasyon bizim çalışmamızda saptanmadı. Kemik üzerindeki BKİ ile ilişkili yüklerin mekanik uyarılar ile osteoblastları aktive ettiği, kemik yapımını arttırdığı ve mikroyapıyı güçlendirdiği ileri sürülmektedir (1). Bizim çalışmamızda BKİ ile SH ilişkisi tek yönlü analizde anlamlı iken regresyon sonucunda BKİ’nin bağımsız etkisinin saptanmaması ölçüm yapılan bölge farklılığı ile açıklanabilir. Iida ve ark. kalkaneal bölgeyi değerlendirirken, bizim çalışmamızda ölçüm yapılan bölgenin distal radius, ağırlık taşımayan bir kemik olması farklılığı açıklayabilir.
Gemalmaz ve ark. tarafından 832 kadın ve 87 erkeğin değerlendirildiği çalışmada KUS T-değerlerinin multivaryant analizi sonucunda 50 yaş üstü, kronik hastalık varlığı ve 5 yıldan uzun süredir menopozda olma anlamlı bulunmuş, tek yönlü analizde anlamlı olan eğitim durumu, doğum sayısı, ten rengi ve güneş ışığından faydalanma multivaryant analizde anlamlı çıkmamıştır (3). Bizim çalışmamızdakine benzer şekilde BKİ, alkol, sigara alışkanlığı ve menopoz yaşı ile ilişki saptanmamıştır (3).

Pye ve ark. kalkaneal KUS parametreleri ile fiziksel aktivite ve sigara arasında ilişki saptamışlardır (25). Bizim çalışmamızda bireyler arasında genel olarak fiziksel aktivite düzeyinin düşük olması ve ağırlık taşımayan kemik bölgesinden ölçüm yapılmış olması bu değişkenin multivaryant analizde anlamlı çıkmasını engellemiş olabilir. Sigara içenlerde SH’nın beklenmeyen bir şekilde daha yüksek olması sigara alışkanlığının daha genç yaşlarda daha fazla oranda olması ile açıklanabilir, nitekim bağımsız faktör olarak etkisi saptanmamıştır.

Ölçümlerin Türkiye’de bir çok farklı ilde ve çok sayıda bireyde yapılmış olması çalışmanın güçlü yanlarındandır. Ankette sistemik hastalıklar ve diğer osteoporoz risk faktörlerinin ayrıntılı sorgulanması için zaman ayrılması bir çok faktörü değerlendirmemizi sağlamıştır.

Çalışmanın kısıtlılıkları;
Çalışma halk eğitim toplantılarına katılan bireylerle yapıldığı için ölçümler göreceli olarak sistemik hastalık sayısı az olan ve genç kişilerde gerçekleştirilmiştir. Bu nedenle mobilizasyonu kısıtlı ve ciddi sistemik hastalığı olup toplantıya katılamayan bireyleri değerlendirememe olasılığımız çalışmanın bir kısıtlılığıdır.


Sonuç

İlerleyen yaş ile birlikte kantitatif ultrasonografi ile distal radiustan ölçülen ses hızında düşme saptanmıştır. Erkeklerde düşük eğitim düzeyinde olmanın sese hızını etkileyen faktörlerden olduğu görülmüştür. Kadınlarda menopoz süresi ve emzirme süresinin ses hızını olumsuz etkilediği bulunmuştur. Emzirme döneminde kemik metabolizmasını korumaya yönelik önlemler hakkında kadınların bilgilendirilmesi önem taşımaktadır.


Teşekkür

Osteoporoz ile Yaşam Derneği’nin Halk Eğitim Toplantılarının yapıldığı illerde organizasyon ve eğitim toplantılarında yoğun destek ve emekleri olan Üniversitelerimizin Tıp Fakülteleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalları öğretim üyelerine teşekkürlerimizi sunuyoruz.

Tel.: +90 312 202 68 58 Gsm: +90 505 359 18 81 E-posta: ozdenozyemisci@yahoo.com
Geliş Tarihi/Received: 19.04.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 25.04.2011
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özden Özyemişçi, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara, Türkiye


1. Iida T, Chikamura C, Aoi S, Ikeda H, Matsuda Y, Oguri Y, et al. A study on the validity of quantitative ultrasonic measurement used the bone mineral density values on dual-energy X-ray absorptiometry in young and in middle-aged or older women. Radiol Phys Technol 2010;3:113-9.
2. Imashuku Y, Takada M, Murata K. Comparisons of bone mass measurements on various skeletal sites including quantitative ultrasonography of the calcaneus for assessing age-related losses, their correlations, and diagnostic agreement using the Japanese and WHO criteria for osteoporosis. Radiat Med 2007;25:148-54.
3. Gemalmaz A, Discigil G, Sensoy N, Basak O. Identifying osteoporosis in a primary care setting with quantitative ultrasound: relationship to anthropometric and lifestyle factors. J Bone Miner Metab 2007;25:184-92.
4. Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Bone mineral density-independent association of quantitative ultrasound measurements and fracture risk in women. Osteoporos Int 2004;15:942-7.
5. Weiss M, Ben-Shlomo A, Hagag P, Ish-Shalom S. Discrimination of proximal hip fracture by quantitative ultrasound measurement at the radius. Osteoporos Int 2000;11:411-6.
6. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for predicting osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement. Osteoporos Int 2007;18:525-31.
7. Durosier C, Hans D, Krieg MA, Ruffieux C, Cornuz J, Meunier PJ, et al. Combining clinical factors and quantitative ultrasound improves the detection of women both at low and high risk for hip fracture. Osteoporos Int 2007;18:1651-9.
8. Gokce-Kutsal Y. Is ultrasound a useful method for the diagnosis of osteoporosis? Medicographia 2006;28:46-47.
9. Krestan CR, Grampp S, Henk C, Peloschek P, Imhof H. Limited diagnostic agreement of quantitative sonography of the radius and phalanges with dual-energy x-ray absorptiometry of the spine, femur, and radius for diagnosis of osteoporosis. AJR Am J Roentgenol 2004;183:639-44.
10. Muller M, Mitton D, Moilanen P, Bousson V, Talmant M, Laugier P. Prediction of bone mechanical properties using QUS and pQCT: study of the human distal radius. Med Eng Phys 2008;30:761-7.
11. Eckstein F, Kuhn V, Lochmüller EM. Strength prediction of the distal radius by bone densitometry--evaluation using biomechanical tests. Ann Biomed Eng 2004;32:487-503.
12. Jang SN, Chung HU, Kwon IS, Park SC, Cho SI. Functional status and calcaneal quantitative ultrasound measurements among the oldest old people living in rural areas of Korea. Arch Gerontol Geriatr 2009;48:89-94.
13. González-Macías J, Marín F, Vila J, Carrasco E, Benavides P, Castell MV, et al. Relationship between bone quantitative ultrasound and mortality: a prospective study. Osteoporos Int 2009;20:257-64.
14. Díez-Pérez A, González-Macías J, Marín F, Abizanda M, Alvarez R, Gimeno A, et al. Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound. Osteoporos Int 2007;18:629-39.
15. Njeh CF, Saeed I, Grigorian M, Kendler DL, Fan B, Shepherd J, et al. Assessment of bone status using speed of sound at multiple anatomical sites. Ultrasound Med Biol 2001;27:1337-45.
16. Durmaz B, Oncel S, Kirazli Y, Alper S, Peker O, Saridogan M, et al. Quantitative calcaneal ultrasonometry: normative data and age-related changes for stiffness index in the Turkish population. J Clin Densitom 2006;9:217-21.
17. Yalman A, Oral A, Sindel D. Erkeklerde kalkaneal ultrason T-değerlerinin vertebra ve proksimal femur DXA T-değerleri ile karşılaştırılması. Türk Osteoporoz Dergisi 2004;10:107-11.
18. Altan L, Bingöl Ü, Kumaş FF, Ercan İ, Yurtkuran M. Kemik Mineral Yoğunluğunun Değerlendirilmesinde Kantitatif Ultrasonografi ve Dual Enerji X-ışını Absorbsiyometrinin Karşılaştırılması. Türkiye Fiziksel Tıp Rehabilitasyon Dergisi 2004;50.
19. Dane C, Dane B, Cetin A, Erginbas M. The role of quantitative ultrasound in predicting osteoporosis defined by dual-energy X-ray absorptiometry in pre- and postmenopausal women. Climacteric 2008;11:296-303.
20. Arslantas D, Metintas S, Unsal A, Isikli B, Kalyoncu C, Arslantas A. Prevalence of osteoporosis in middle Anatolian population using calcaneal ultrasonography method. Maturitas 2008;59:234-41.
21. Demirhan E, Eriman EÖ, İçağasıoğlu A, Haliloğlu S. Tip 1 Diabetes Mellituslu Hastaların Kemik Mineral Yoğunluğu Sağlıklı Kontrollerinkinden Farklı mı? Türk Osteoporoz Dergisi 2007;13:28-32.
22. Lappa V, Dontas IA, Trovas G, Constantelou E, Galanos A, Lyritis GP. Quantitative ultrasound is better correlated with bone mineral density and biochemical bone markers in elderly women. Clin Rheumatol 2007;26:1067-73.
23. Clowes JA, Eastell R, Peel NF. The discriminative ability of peripheral and axial bone measurements to identify proximal femoral, vertebral, distal forearm and proximal humeral fractures: a case control study. Osteoporos Int 2005;16:1794-802.
24. Roshandel D, Thomson W, Pye SR, Boonen S, Borghs H, Vanderschueren D, et al. A validation of the first genome-wide association study of calcaneus ultrasound parameters in the European Male Ageing Study. BMC Med Genet 2011;12:19.
25. Pye SR, Devakumar V, Boonen S, Borghs H, Vanderschueren D, Adams JE, et al. Influence of lifestyle factors on quantitative heel ultrasound measurements in middle-aged and elderly men. Calcif Tissue Int 2010;86:211-9.
26. Pluskiewicz W, Skwira-Kapala M, Drozdzowska B. The influence of parity on quantitative ultrasound evaluation of the calcaneus and hand phalanges in Polish postmenopausal women. J Bone Miner Metab 2010 Nov 12. [Epub ahead of print]