GIRIS
Osteoporoz azalmis kemik mineral yogunlugu ile birlikte mikromimaride yapisal degisikliklerin olustugu ve kirik riskinin arttigi metabolik bir kemik hastaligidir (1). Ilaçlara bagli olarak gelisen osteoporoz, en sik steroidler nedeniyle olusmaktadir (2). Bronsial astim ve kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH) hava yollarinin kronik inflamatuar hastaliklaridir. Özellikle bu hastaliklarin ataklari sirasinda sistemik glukokortikoidlere basvurulmaktadir. KOAH’i olan hastalarin yaklasik % 36-60’inda osteoporoz gelismekte olup bu da hastaligin kendisi ve tedavisinde kullanilan glukokortikoidlerin etkisiyle olmaktadir (3). Epidemiyolojik verilerden elde edilen sonuçlar arasinda farkliliklar olmakla birlikte, 7,5-10 mg/gün prednizon’a esdeger dozun bir yildan uzun süreli kullaniminda % 30-50 oraninda kemik kaybina bagli kirik riski bildirilmektedir. Vertebra ve kalça kemikleri osteoporotik kiriklarin en sik görüldügü alanlar olup, bu bölgelerde ayni zamanda trabeküler kemik kaybi belirgindir (4). Sistemik steroidlerin yani sira inhale steroidler ve bronkodilatatörler, bronsial astim ve KOAH tedavisinde sikça kullanilan ilaçlardir. Bu ilaçlar hastaliklarin kontrolünde etkin olup, tedavi edici ajanlar degildir. Bu nedenle uzun dönem, kimi zaman ömür boyu ve yüksek dozlarda kullanimlari gerekmektedir (5,6). Son yillarda yapilan çalismalarda inhale steroidlerin oral steroidler gibi kemik üzerine olumsuz yönde etkilerinin olup olmadigi halen arastirilmaktadir (7). Bu çalismada astim veya KOAH’i olan hastalarda inhale ve sistemik steroid ile bronkodilatatör kullaniminin kemik mineral yogunlugu (KMY) üzerine etkisini arastirmak amaçlandi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalismaya 44 bronsial astim ve 9 KOAH’li, en az 3 ay süre ile oral veya inhale steroid ve bronkodilatatör kullanan toplam 53 hasta dahil edildi. Astim ve KOAH disinda sistemik steroid kullanimi olanlar, hamileler ve kemik metabolizmasini etkileyen hastaligi olanlar çalismaya alinmadi. Inhale kortikosteroid, bronkodilatatör ve sistemik steroid kullanimlarina göre hastalar 3 gruba ayrildi. Inhale steroid ve bronkodilatatör kullanan 26 hasta birinci gruba, sadece bronkodilatatör kullanan 18 hasta ikinci gruba ve sistemik steroid ve bronkodilatatör kullanan 9 hasta ise üçüncü gruba dahil edildi. Hastalarin mevcut hastaliga maruz kaldiklari süre, toplam kullandiklari glukokortikoid dozlari sorgulandi. Hastalarin günlük kullandiklari doz miktarlari ile kümülatif dozlari oral steroid kullananlarda prednizolon esdegeri, inhale streoid kullananlarda ise flutikazon esdegeri olarak hesaplandi. Alkol, sigara kullanimi, hafif bir çarpma veya düsme sonrasi kirik öyküsü ve fiziksel aktivite düzeyleri incelendi. Haftanin 3 günü en az 20 dk süre ile yürüyüs yapanlarda fiziksel aktivite “+” olarak kabul edildi. Dual enerji x-ray absorbsiyometre (DXA) (LUNAR) yöntemi ile lomber bölge (L2-L4) ve femurdan kemik mineral yogunlugu ölçümleri elde edildi. Laboratuvar incelemesinde tüm hastalarin kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz degerlerini içeren rutin hematolojik incelemeler yapildi. Istatiksel degerlendirme SPSS 10.0 Windows programi kullanilarak yapildi. Gruplar arasi iliskiyi degerlendirmek için Kruskal Wallis ve chi kare testleri kullanildi. P degerinin 0,05’den küçük oldugu durumlar istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.
BULGULAR
Her üç gruptaki hastalarin demografik özellikleri ve osteoporotik risk faktörleri Tablo 1’de gösterilmistir. Birinci gruptaki hastalarin % 19,2’sinde (n=5), ikinci gruptaki hastalarin % 16,7’sinde (n=3) ve üçüncü gruptakilerin ise % 44,4’ünde (n=4) kirik öyküsü vardi. Birinci ve ikinci gruptaki hastalarin tümünde el-bilek kirigi, üçüncü gruptaki hastalarin 3’ünde el-bilek ve 1’inde ise kalça kirigi oldugu ögrenildi. Inhale steroid ve bronkodilatatör kullanan hastalarin %7,7’si, sadece bronkodilatatör kullananlarin %5,6’si ve sistemik steroid+bronkodilatatör kullananlarin ise %11,1’i agir sigara içicisi idi (günde 5-6 adetten fazla). Hastalarin hiçbirinde düzenli alkol kullanimi bildirilmedi. Inhale steroid+bronkodilatatör kullananlarin % 30,8’i, sadece bronkodilatatör kullananlarin % 33’ü ve sistemik steroid+bronkodilatatör kullananlarin ise % 65’i düzenli egzersiz yapmaktaydi (haftanin 3 günü en az 20 dakika olacak sekilde yürüyüs). Gruplar arasinda yas, boy, kilo, vücut kitle indeksi degerleri açisindan fark tespit edilmedi (5). Birinci ve üçüncü gruplarda kadin hasta sayisi daha fazlaydi (%89). Gruplar arasinda KMY’yi etkileyebilecek olan alkol, sigara kullanimi, fiziksel aktivite gibi osteoporoza ait risk faktörleri açisindan farklilik yoktu (5). Gruplara göre steroid kullanma süreleri, günlük ve kümülatif dozlara bakildiginda; grup 1’de ortalama 62±8 (4-180) ay boyunca günde ortalama 506±235,2 µgr (ortalama kümülatif doz 21608±26889,3 µgr) flutikazon esdegeri inhale steroid, grup 3’de ortalama 21±11 (3-120) ay süre ile günde ortalama 7,7±5 mg (ortalama kümülatif doz 218,7±214,6 mg) prednizolon esdegeri oral steroid kullanimi oldugu görüldü. Mevcut hastaliga maruz kalma süreleri incelendiginde, grup 1 ve grup 2 arasinda anlamli fark tespit edilmedi (p>0.05). Fakat, grup 3’teki hastalarin digerlerine göre daha kisa süre ile hastaliga maruz kaldiklari görüldü (p<0.05) (Tablo 2).Kemik mineral yogunlugu degerlendirilmesine göre L2-L4 lomber bölge, femur boynu ve Ward’s üçgeni T skoru degerleri sirasi ile grup 1’de –0,53±1,3, -0,6±1,1 ve –1,1±1; grup 2’de -1±1,8, -1±1,1,-1,5±1,2 ve grup 3’de –2,2±0,9, -1,5±1, -1,8±1,3 olarak bulundu. Ayni sirayla Z skoru degerleri ise birinci grupta –0,15±1, 0,14±0,8, 0,2±0,7; ikinci grupta –0,34±1,7, 0±0,8, 0,1±1 ve üçüncü grupta ise –1,4±0,9, -0,6±0,7, -0,6±1,2 idi (Tablo 3). Lomber bölge KMY, T ve Z skorlari ile femur boynu Z skoru degerleri sistemik steroid alan grupta hem grup 1 hem de grup 2’dekilere göre daha düsük bulundu (5). Inhale steroid + bronkodilatatör ve sadece bronkodilatatör kullananlar arasinda ise her üç bölgede de KMY, T ve Z skoru degerlerinde farklilik yoktu (5) (Sekil 1).
TARTISMA
Osteoporoz dogal menopoz ve normal yaslanmanin disinda, kemik kaybina neden olabilen belirli hastaliklar, cerrahi girisimler ve bazi ilaçlarin kullanimi gibi özel durumlarin varliginda sekonder olarak gelisebilir. Sekonder osteoporoza sebep olan ilaçlarin basinda glukokortikoidlerin kullanimi gelmektedir (8). Glukokortikoidler mevcut antiinflamatuar ve immunosupresif etkilerinden dolayi günümüzde birçok hastaliklarin tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Fakat, potansiyel yan etkileri dolayisiyla dikkatli kullanilmalari gereklidir. Bu potansiyel yan etkilerinden biri de kemik metabolizmasi üzerine olup, kemik yapimini inhibe etmektir. Buna bagli olarak gelisen en önemli komplikasyonlar osteoporoz ve osteoporoza bagli kiriklardir (8). Glukokortikoidlere bagli osteoporoz gelisimi ilacin kullanim sekli (oral / inhale) ve kümülatif dozu ile yakindan iliskilidir. Bunun yani sira, yas ile beraber sekonder bir osteoporoz sebebi de eklenirse kisilerde glukokortikoidlere bagli osteoporotik kirik olma olasiligi artar. Örnegin yüksek doz uzun süreli inhale kortikosteroid kullaniminin vertebra disi fraktür riskini kullanmayanlara göre daha fazla artirdigi yakin zamanda bildirilmistir (9). Geçtigimiz yillarda bu konu ile ilgili yapilan çalismalar oral kortikosteroid tedavisi ile osteoporoz arasindaki iliskiye yogunlasmis olup (10), inhale kortikosteroid kullaniminin ise kemik metabolizmasi üzerine etkileri tam açiklik kazanmamistir (11). KOAH’li hastalarin tedavisinde siklikla kortikosteriodler kullanilmaktadir. Kortikosteroidlerin özellikle oral olarak kullaniminin doza bagli osteoporoza sebep oldugu iyi bilinmektedir (12). Bunun yani sira uzun süreli inhale kortikosteroid tedavisinin kemik metabolizmasi üzerine etkisi halen arastirma konusu olup (13), ayni zamanda KOAH hastalarinda hastaligin kendisine veya diger risk faktörlerinin (yas, cinsiyet, alkol ve sigara kullanimi, fiziksel aktivite düzeyi gibi) varligina bagli osteoporoz olup olmadigini ayirmak çok zordur (7). Yapilan bir meta analizde sistemik streoid kullanimina bagli osteoporoz insidansinin %50 olup, diger risk faktörlerinin steroid dozundan bagimsiz osteopeniye neden oldugu tespit edilmistir. Bu risk faktörleri total steroid dozu çok yüksek olmadiginda (inhale steroidler gibi) daha büyük önem kazanir (13,14). Bir baska çalismada postmenopozal kadinlarda inhale kortikosteroid ve oral kortikosteroid kullaniminin KMY üzerine etkileri arastirilmistir. Bu çalismanin sonucunda inhale kortikosteroid kullanan postmenopozal kadinlarin KMY degerlerinin kortikosteroid kullanmayan postmenopozal kadinlara göre farkli olmadigi, bununla birlikte oral kortikosteroid kullaniminin KMY degerlerini olumsuz yönde etkiledigi gösterilmistir (10). Ayni zamanda, inhale kortikosteroid kullanan astimli prepubertal dönemdeki çocuklarin KMY degerlerinin incelendigi bir baska çalismada, inhale kortikosteroid kullanimi ile ilaç kullanim süresinin KMY’yi olumsuz yönde etkiledigi gösterilmistir (11). Yine Pauw ve ark’larinin yaptigi bir çalismada günde 1 mg’in üzerinde inhale steroid kullaniminin kemik döngüsü belirteçlerinden serum osteokalsin düzeyini düsürerek (15), idrarda hidroksipridinolin düzeyini arttirmasi nedeniyle kemik yapimini deprese ettikleri düsünülmüstür (16). Tug ve ark’larinin yaptigi bir çalismada, 18 astimli hasta ayni yas, cins, kilo ve menopoz düzeyindeki 14 kontrol ile karsilastirilmis olup, gruplar arasinda KMY degerleri, kemik yapim ve yikim belirteçleri açisindan anlamli farklilik bulunmamistir (7). Benzer sekilde baska bir çalismada, 30 astimli hasta kontrol grubu ile karsilastirilmis ve astimli kadin hastalarda lomber bölge ve femur trokanterinde KMY degerleri düsük bulunmustur (13). Bir baska çalismada ise 65225 eriskin kisiler üzerinde inhale kortikosteroid kullaniminin KMY üzerine etkisi incelenmistir. Bu çalismada yine inhale kortikosteroid kullaniminin düsük kemik kitlesi varligi ile iliskili oldugu gösterilmis olup, inhale kortikosteroid dozunun düsük KMY degerleri ile iliskisi tespit edilememistir. Bu durum, hastalarin dar bir doz spektrumu içerisinde kortikosteroid kullanmalari ile açiklanmistir (17). Biz çalismamizda KOAH’li hastalari 3 grupta inceledik. Bunlar oral steroid ve bronkodilatatör kullananlar, inhale steroid ve bronkodilatatör kullananlar ile sadece bronkodilatatör kullananlar idi. Gruplarin demografik özellikleri benzerlik göstermekte olup, yapilan analizler sonucunda inhale kortikosteroid kullanan grupla sadece bronkodilatatör kullanan grubun KMY degerleri arasinda fark bulunmazken, oral kortikosteroid kullanan grupta hastalik süresi ile toplam kortikosteroid kullanma süresinin diger gruplara göre daha az olmasina ragmen, KMY degerlerinin diger iki gruptan daha düsük oldugu görüldü. Sonuç olarak oral kortikosteroid kullaniminin KMY degerleri üzerine olumsuz etkilerinin oldugunu ve benzer etkinin bizim çalisma grubundaki inhale steroid ve bronkodilatatör kullananlarda olmadigini gördük. Buradan yola çikarak steroid kullanimda dozun ve özellikle kullanim seklinin önemli oldugunu söyleyebiliriz. Bununla birlikte, hasta sayilarini arttirarak inhale steroidlerle ilgili daha detayli çalismalar yapilmali ve kemik metabolizmasi üzerine etkileri ayrintili olarak incelenmelidir.