Orijinal Makale

Vitamin D Düzeyi Düsük Eriskin Kadinlarda Bilissel Fonksiyonlarin Standardize Mini Mental Test ve Montreal Bilissel Degerlendirme Ölçegi ile Degerlendirilmesi

10.4274/tod.24892

  • Asli Gençay Can
  • Canan Çelik
  • Serdar Süleyman Can
  • Seniz Akçay Yalbuzdag

Gönderim Tarihi: 17.05.2016 Kabul Tarihi: 11.07.2016 Turk J Osteoporos 2017;23(1):1-5

Amaç: Çalismanin amaci, vitamin D düzeyi düsük olan eriskin kadinlarda bilissel fonksiyonlari degerlendirmek ve vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski olup olmadigini arastirmakti. Gereç ve Yöntem: Çalismaya fizik tedavi poliklinigimize basvuran ve 25-OH vitamin D3 düzeyi 30 ng/mL’nin altinda olan 18-50 yas arasi 71 kadin hasta alindi. Tüm hastalarin 25-OH vitamin D3, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve paratiroid hormon (PTH) kan düzeyleri çalisildi. Bilissel fonksiyonlari degerlendirmek üzere Standardize Mini Mental Test (SMMT) ve Montreal Bilissel Degerlendirme Ölçegi (MOBID) kullanildi. Hastalar vitamin D düzeylerine göre 2 gruba ayrildi: 10 ng/mL’nin altinda olanlar (grup 1, n=34) ve 11-29 ng/mL arasi olanlar (grup 2, n=37). Bulgular: Grup 1 ve 2’deki hastalarin vitamin D ve PTH düzeyleri disinda demografik ve klinik özellikleri arasinda anlamli fark yoktu (p>0,05). Grup 1’deki hastalarin vitamin D düzeyleri anlamli olarak daha düsük iken PTH düzeyleri daha yüksekti (p0,05). Egitim süresi ile MOBID ve SMMT skorlari arasinda iliski saptanirken, yas ve vitamin D düzeyleri ile MOBID ve SMMT skorlari arasinda anlamli iliski saptamadik. Sonuç: Vitamin D düsüklügü olan eriskin kadinlarin yaklasik %50’sinde bilissel fonksiyonlar zayiflamis olmasina ragmen vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski bulunamadi.

Anahtar Kelimeler: Vitamin D, bilissel fonksiyon, Standardize Mini Mental Test, Montreal Bilissel Degerlendirme Ölçegi

Giris

Nütrisyonel faktörler bilissel fonksiyonlar üzerinde önemli rol oynayabilir. Özellikle antioksidatif besinler ve B vitaminleri nöroprotektif etkileri açisindan arastirma konusu olmustur. Son yillarda bilissel fonksiyonlar üzerine etkisi olabilecegi düsünülerek ilgi vitamin D’ye dogru kaymistir (1). Vitamin D, vücuda ya diyetle alinir ya da deride günes isigi ile 7-dehidrokolesterolden sentezlenir. Aktif hale gelebilmek için önce karacigerde hidroksillenir (25-OH vitamin D3), ardindan böbrekte bir kez daha hidroksillenir (1,25-(OH)2 vitamin D3). 1,25-(OH)2 vitamin D3, vitamin D’nin aktif formudur ve vitamin D reseptörüne (VDR) baglanarak etki eder (1). Biyolojik olarak aktif form olan 1,25 (OH)2 vitamin D3 ölçüm için uygun olmadigindan kanda vitamin D düzeylerini ölçmek için daha uzun yari ömürlü olan 25-OH vitamin D3 metaboliti kullanilir (2). Vitamin D’nin kemik sagligi, periferik kalsiyum hemostazi, kardiyovasküler hastaliklar ve diyabet üzerine etkileri iyi bilinmektedir (2). Bununla birlikte, vitamin D hidroksilasyonunda görevli enzimlerin ve VDR’lerin santral sinir sisteminde ve özellikle de hipokampüste yogun bir sekilde bulunmasi, vitamin D’nin bilissel fonksiyonlar ve demans üzerine de etkisinin olabilecegini düsündürmüstür (1). Vitamin D, VDR üzerinden nöronal kalsiyum hemostazinda ve beyne asiri kalsiyum girisinin önlenmesinde rol oynamaktadir. Böylece nöronal kalsiyum düzeyini azaltarak nöronlari toksik hasardan korumaktadir (6). Ayrica nöronlari, demir ve çinkonun toksik etkilerinden koruyucu etkisi olan glutatyon düzeyini artirarak da nöroprotektif etki göstermektedir (7). Bu etkileri sonucunda vitamin D, nöronal dejenerasyonu önlemekte ve nöronlarin ömrünü uzatmaktadir (6). Vitamin D’nin nöroprotektif etkisinin disinda antienflamatuvar etki ile, beyinde davranis ve ögrenme üzerine negatif yönde etkili olan interlökin (IL)-1β ve IL-2 gibi proenflamatuvar sitokinleri baskilayarak bilissel fonksiyonlar üzerinde olumlu etki gösterebilecegi de kanitlanmistir (8). Nöroprotektif etkilerinin yani sira, vitamin D’nin ratlarda beyin gelisimi üzerine etkili oldugu, vitamin D eksikligi olan yenidogan ratlarda beyin büyüklügünde ve seklinde degisiklikler gelistigi gösterilmistir. Vitamin D eksikligi olan annelerden dogan ratlarda, lateral ventriküllerde genisleme ve kortekste incelme saptanmistir. Sonuç olarak vitamin D eksikliginin beyin gelisimini ve fonksiyonlarini olumsuz olarak etkileyebilecegi belirtilmistir (9). Insanlarda vitamin D’nin bilissel fonksiyonlar üzerine etkileri son yillarda birçok çalismanin arastirma konusu olmustur. Ancak çogu çalismada, vitamin D ve bilissel fonksiyon iliskisi yasli popülasyonda arastirilmistir. Özellikle ileri yaslarda düsük vitamin D seviyelerinin, demansla iliskisi oldukça yüksek olan hafiza ve yönetici fonksiyonlarda gerilemeye neden oldugu gösterilmistir (10-12). Ancak bu bilginin daha erken yaslarda dogrulugu ile ilgili veriler yetersizdir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Bu nedenle, vitamin D düzeyi düsük olan eriskin kadinlarda bilissel fonksiyonlari degerlendirmeyi ve vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski olup olmadigini arastirmayi amaçladik.


Gereç ve Yöntem

Çalisma için fizik tedavi poliklinigimize basvuran ve 25-OH vitamin D3 düzeyi 30 ng/mL’nin altinda olan 18-50 yas arasi kadin hastalar degerlendirildi. Bilissel fonksiyon bozuklugu yapabilecek santral sinir sistemi hastaligi öyküsü olanlar (inme, kafa travmasi, tümör, epilepsi, hareket bozuklugu hastaliklari gibi), sedasyon yapici ilaç kullananlar, antidepresan kullananlar, hipotiroidisi olanlar, vitamin B12 eksikligi olanlar, fibromiyalji semptomlari olanlar, vitamin D veya kalsiyum destegi kullananlar, gebeler ve emzirenler çalismaya alinmadi. Geriye kalan 71 hasta çalismaya dahil edildi. Hastalara çalisma hakkinda bilgi verilerek onamlari alindi. Çalisma için Bursa Sevket Yilmaz Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir (Onay no: 2013/4/2). Çalismaya katilan tüm hastalarin 25-OH vitamin D3, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve paratiroid hormon (PTH) kan düzeyleri hastanemiz laboratuvarinda çalisildi. 25-OH vitamin D3 düzeyleri mevsimsel degisiklik gösterdigi için tüm hastalar kis mevsimi boyunca degerlendirildi. Bilissel fonksiyonlari degerlendirmek üzere Standardize Mini Mental Test (SMMT) ve Montreal Bilissel Degerlendirme Ölçegi (MOBID) ayni arastirmaci tarafindan uygulandi ve skorlandi. SMMT egitim düzeyi en az 5 yil olanlarda bilissel bozukluklari saptamak ve tedaviye alinan yanitlari izlemek için kullanilan bir testtir. Kisa bir egitim almis doktor, hemsire veya psikologlarca 10 dakikada uygulanabilir. Yönelim, kayit hafizasi, dikkat ve hesaplama, hatirlama ve lisani degerlendiren 11 maddeden olusur. Toplam puan 30 üzerinden hesaplanir. Esik deger 23/24 olarak kabul (23 ve alti puan bilissel fonksiyon bozuklugu) edilir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalismasi Güngen ve ark. (15) tarafindan yapilmistir. MOBID ölçegi saglikli bireyleri hafif bilissel bozuklugu olan bireylerden ayirt etmek için gelistirilmistir. Dikkat ve konsantrasyon, yönetici fonksiyonlar, hafiza, lisan, görsel-uzaysal beceriler, soyut düsünme, hesaplama ve yönelimi degerlendiren sorulardan olusur. On dakikada uygulanabilir. Toplam puan 30 üzerinden hesaplanir. Esik deger 21 olarak (20 ve alti puan bilissel fonksiyon bozuklugu) kabul edilir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalismasi Selekler ve ark. (16) tarafindan yapilmistir. MOBID ölçegi daha hafif evredeki bilissel bozukluklari saptayabilirken SMMT daha ileri evrelerde faydalidir (16). Biz de bu nedenle çalismamizda iki ölçegi bir arada kullandik. Çalismaya katilan hastalar kan 25-OH vitamin D3 düzeylerine göre 2 gruba ayrilarak kesitsel degerlendirildi. 25-OH vitamin D3 düzeyi 10 ng/mL’nin altinda olanlar (grup 1) ve 25-OH vitamin D3 düzeyi 11-29 ng/mL arasi olanlar (grup 2). Grup 1’de 34 hasta ve grup 2’de 37 hasta mevcuttu. Istatistiksel Analiz Iki grubun demografik özellikleri, klinik özellikleri, MOBID ve SMMT skorlari dagilimi homojen olmadigi için gruplar arasi farklar parametrik olmayan Mann-Whitney U ve ki-kare testleri ile degerlendirildi. Bulgular ortalama deger ± standart sapma veya yüzde olarak belirtildi. Yas, egitim ve vitamin D düzeylerinin MOBID ve SMMT skorlari ile olan iliskisini degerlendirmek için Spearman korelasyon katsayisi (r) kullanildi. R degeri 0-0,25 arasi ise iliski yok, 0,25-0,50 ise zayif-orta derecede iliski, 0,50-0,75 ise iyi derecede iliski ve 0,75-1 ise çok iyi derecede iliski olarak kabul edildi (17). Istatistiksel analiz için SPSS Windows 13.0 paket programi kullanildi. Istatistiksel anlamlilik düzeyi olarak p<0,05 kabul edildi.


Bulgular

Grup 1 ve 2’deki hastalarin vitamin D ve PTH düzeyleri disinda demografik ve klinik özellikleri arasinda anlamli fark yoktu (5). Grup 1’deki hastalarin vitamin D düzeyleri anlamli olarak daha düsük iken PTH düzeyleri daha yüksekti (5). Hastalarin demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de ayrintili olarak verilmistir. MOBID ve SMMT ortalama skorlari açisindan iki grup arasinda anlamli fark yoktu (5) MOBID ve SMMT skorlari esik degerin altinda olan hastalarin orani sirasiyla grup 1’de %50 ve %55,9 iken grup 2’de %43,2 ve %48,6 idi. Bu oranlar açisindan da gruplar arasinda anlamli fark saptanmadi (5). Hastalarin MOBID ve SMMT skorlari ile MOBID ve SMMT bozuk olan hastalarin oranlari Tablo 2’de ayrintili olarak verilmistir. Spearman korelasyon analizi sonucunda, MOBID ve SMMT skorlari arasinda çok iyi pozitif iliski saptandi. Egitim süresi ile MOBID ve SMMT skorlari arasinda zayif-orta pozitif iliski saptandi. Yas ve vitamin D düzeyleri ile MOBID ve SMMT skorlari arasinda anlamli iliski saptanmadi. Korelasyon analizi ile ilgili r katsayisi ve p degerleri Tablo 3’te verilmistir.


Tartisma

Günümüzde yasli popülasyonda düsük vitamin D seviyelerinin bilissel fonksiyonlarda bozukluk ve demans ile iliskisi bilinmekte olup, eriskin yas grubunda vitamin D seviyelerinin bilissel kayiplari yavaslatip yavaslatmadigi açik degildir. Bu amaçla yaptigimiz çalismada, 18-50 yas arasi vitamin D düzeyi düsük kadinlarda %43-50 oraninda bilissel fonksiyon tarama testlerinde bozukluk saptadik; ancak vitamin D düzeyleri ile bilissel test skorlari arasinda anlamli iliski bulamadik. Literatürde, yasli popülasyonda vitamin D ile Alzheimer ve demans arasindaki iliski gösterilmistir (10-12). Miller ve ark. (10) 382 adet 60 yas üzeri hastada yaptiklari çalismada, düsük vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlarda bozuklugun arttigini saptamislar. Benzer olarak, Wilkins ve ark. (11) vitamin D eksikligi olup (<50 nmol/L) hafif demansi olan veya demansi olmayan yaslilarda (60 yas üzeri) bilissel fonksiyon testlerinde performans bozuklugu bulmuslar. Eriskin yas grubunda vitamin D seviyeleri ile bilissel fonksiyonlar arasindaki iliski bilinmemektedir. Literatürde bu konu üzerine yapilmis çalisma sayisi çok azdir (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Tromso çalismasinda, Jorde ve ark. (2) 65 yas alti bireylerde (ortalama 57 yas) vitamin D düzeyleri ile bilissel fonksiyon test skorlari arasinda iliski bulamamislar. Jorde ve ark. (2) bu hastalari vitamin D düzeylerine göre 4 gruba ayirmislar: 17 ng/mL alti, 17-22 ng/mL arasi, 22-26 ng/mL arasi ve 26 ng/mL üzeri. Tüm gruplarda SMMT bozuk saptanan hasta yüzdesini %0,4-1 arasinda bulmuslar ve gruplar arasinda fark saptamamislar (2). Bu çalisma ile benzer olarak, biz de eriskinlerde vitamin D düzeyleri ile bilissel skorlar arasinda anlamli iliski bulamadik. Ancak çalismamizda SMMT bozuk olan hasta yüzdesini, vitamin D düzeyleri 10 ng/mL alti olan hastalarda %50 ve 11-29 ng/mL olanlarda %43,2 saptadik. Iki çalisma arasindaki bu farkin hastalarin cinsiyet dagilimindaki ve egitim düzeylerindeki farka bagli olabilecegini düsündük. Bizim çalismamizda örneklem grubu sadece kadinlardan olusuyordu ve ortalama egitim düzeyleri 7 yildi. Jorde ve ark.’nin (2) çalismasindaki hastalar ise erkek ve kadinlardan olusuyordu ve yarisina yakini üniversite mezunuydu. Eriskin yas grubunu içeren bir baska çalismada, Lee ve ark. (13) 40-60 yas arasi erkeklerde yas ve bilissel fonksiyonlar ile vitamin D arasinda iliski bulamamislar. Altmis-90 yas arasi erkeklerde ise bilgiyi isleme hizinin vitamin D eksikligi ile iliskili olarak yavasladigini bulmuslar ve bu yavaslamanin 15 ng/mL altindaki vitamin D düzeylerinde belirgin oldugunu belirtmisler (13). Bizim çalismamiz sadece vitamin D düzeyi düsük kadinlardan olusmasina ragmen, bu çalismanin sonuçlarina benzer sekilde eriskin yas grubunda yas ve bilissel performans ile vitamin D düzeyi arasinda anlamli iliski bulamadik. McGrath ve ark. (14) kan 25-OH vitamin D3 düzeyi ile bilissel performans arasindaki iliskiyi incelemek için sayilari 10,000’i asan hastalari 3 gruba ayirmislar. Adölesan grup (12-17 yas), eriskin grup (20-60 yas) ve yasli grup (60-90 yas). Adölesan ve eriskin grupta 25-OH vitamin D3 düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski saptamamislar. Yasli grupta ise düsük vitamin D düzeyi olanlarda ögrenme ve bellek performansini beklenenin aksine daha iyi bulmuslar. Sonuç olarak 25-OH vitamin D3’ün eriskin yas grubunda bilissel fonksiyonlari etkilemedigini belirtmisler (14). Dean ve ark. (18) 18 yas üzeri olup vitamin D seviyeleri normal olan saglikli gençleri 2 gruba ayirmislar. Bir gruba 6 hafta boyunca 5000 IU/gün vitamin D takviyesi verirken, diger gruba plasebo vermisler. Alti haftanin sonunda iki grupta da bilissel fonksiyonlarda anlamli degisiklik saptamamislar ve vitamin D takviyesinin bilissel fonksiyonlar üzerine etkisi olmadigini belirtmisler (18). Çalismamizin çesitli kisitliliklari mevcuttu. Birincisi, örneklem sayisinin küçük olmasi, vitamin D düzeyleri normal olan kontrol grubunun olmamasi ve sadece kadin popülasyonu içermesiydi. Ikincisi, çalisma kesitsel olarak planlandi. Prospektif olarak vitamin D takviyesi ile hasta takibinin yapilmamasi çalismanin kisitliliklarindan biriydi. Üçüncüsü, MOBID ve SMMT ile bilissel bozukluk saptanan hastalara daha spesifik nöropsikiyatrik testler uygulanabilirdi.


Sonuç

Vitamin D’nin kas-iskelet sistemi üzerindeki faydalari iyi bilinmektedir. Özellikle kemik bütünlügünün ve kas gücünün sürdürülmesini, düsmelerin ve kiriklarin önlenmesini saglamaktadir. Ancak bilissel fonksiyonlar üzerindeki etkisi yasli popülasyonda kanitlanmis olmasina ragmen, eriskin popülasyonda etkisi tam bilinmemektedir. Literatürde az sayidaki çalismada, eriskinlerde vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski bulunamamistir. Bizim çalismamizda da literatürle uyumlu olarak, vitamin D düsüklügü olan eriskin kadinlarin yaklasik %50’sinde bilissel fonksiyonlar zayiflamis olmasina ragmen vitamin D düzeyi ile bilissel fonksiyonlar arasinda iliski bulunamadi. Bu konuda kesin bir sonuca ulasmak için hem erkek hem de kadin popülasyonu içeren genç eriskinlerde, vitamin D ve bilissel fonksiyon iliskisini ve vitamin D takviyesinin bilissel fonksiyonlar üzerine etkisini arastiracak prospektif randomize kontrollü çalismalara ihtiyaç vardir. Etik Etik Kurul Onayi: Çalisma için Bursa Sevket Yilmaz Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir (Onay no: 2013/4/2), Hasta Onayi: Çalismamiza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmis onam formu alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.G.C., C.Ç., Konsept: C.Ç., A.G.C., Dizayn: C.Ç., A.G.C., Veri Toplama veya Isleme: S.S.C., S.A.Y., Analiz veya Yorumlama: C.Ç., A.G.C., S.S.C., Literatür Arama: A.G.C., C.Ç., Yazan: A.G.C., C.Ç. Çikar Çatismasi: Yazarlar tarafindan çikar çatismasi bildirilmemistir. Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.


1. Buell JS, Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive dysfunction: preventing &ldquoD&rdquoecline? Mol Aspects Med . 2008;29:415.

2. Jorde R, Mathiesen EB, Rogne S, Wilsgaard T, Kjaergaard M, Grimnes G, et al. Vitamin D and cognitive function: The Tromso study. J Neurol Sci . 2015;355:155.

3. Eyles DW, Smith S, Kinobe M, Hewison M, McGrath JJ. Distribution of the vitamin D receptor and 1 alpha-hydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat . 2005;29:21.

4. Pfüfer K, Veenstra TD, Jirikowski GF, Kumar R. Distribution of 1,25 -dihydroxyvitamin D3 receptor immunoreactivity in the rat brain and spinal cord. J Chem Neuroanat . 1999;16:135.

5. Veenstra TD, Pfüfer K, Koenissberger C, Brimijoin SW, Grande JP, Kumar R. 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors in the central nervous system of the rat embryo. Brain Res . 1998;804:193.

6. Brewer LD, Thibault V, Chen KC, Langub MC, Landfield PW, Porter NM. Vitamin D hormone confers neuroprotection in parallel with downregulation of L-type calcium channel expression in hippocampal neurons. J Neurosci . 2001;21:98.

7. Kalueff AV, Eremin KO, Tuohimaa P. Mechanisms of neuroprotective action of vitamin D3. Biochemistry (Mosc) . 2004;69:738.

8. Eyles DW, Feron F, Cui X, Kesby JP, Harms LH, Ko P, et al. Developmental vitamin D deficiency causes abnormal brain development. Psychoneuroendocrinology . 2009;

9. Eyles DW, Brown J, Mackay-Sim A, McGrath J, Feron F. Vitamin D3 and brain development. Neuroscience . 2003;118:641.

10. Miller JW, Harvey DJ, Beckett LA, Green R, Farias ST, Reed BR, et al. Vitamin D status and rates of cognitive decline in a multiethnic cohort of older adults. JAMA Neurol . 2015;72:1295.

11. Wilkins CH, Sheline YI, Roe CM, Birge SJ, Morris JC. Vitamin D deficiency is associated with low mood and worse cognitive performance in older adults. Am J Geriatr Psychiatry . 2006;14:1032.

12. Toffanello ED, Coin E, Perissinotto E, Zambon S, Sarti S, Veronese N, et al. Vitamin D deficiency predicts cognitive decline in older men and women: The Pro.V.A. Study. Neurology . 2014;83:2292.

13. Lee DM, Tajar A, Ulubaev A, Pendleton N, Oneill TW, Oconnor DB, et al. Association between 25-hydroxyvitamin D levels and cognitive performance in middle-aged and older European men. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2009;80:722.

14. McGrath J, Scragg R, Chant D, Eyles D, Burne T, Obradovic D. No association between serum 25-hydroxyvitamin D3 level and performance on psychometric tests in NHANES III. Neuroepidemiology . 2007;29:49.

15. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yasar R. Standardize Mini Mental Test&rsquoin Türk toplumunda hafif demans tanisinda geçerlik ve güvenilirligi. Turk Psikiyatri Derg . 2002;13:273.

16. Selekler K, Cangöz B, Uluç S. Montreal Bilissel Degerlendirme Ölçegi (MOBID)&rsquonin hafif bilissel bozukluk ve Alzheimer hastalarini ayirt edebilme gücünün incelenmesi. Turk J Geriatr . 2010;13:166.

17. Feise RJ, Menke JM. Functional Rating Index: a new valid and reliable instrument to measure the magnitude of clinical change in spinal conditions. Spine (Phila Pa 1976) . 2001;26:78.

18. Dean AJ, Bellgrove MA, Hall T, Phan WMJ, Eyles DW, Kvaskoff D, et al. Effects of vitamin D supplementation on cognitive and emotional functioning in young adults-a randomused controlled trial. PLoS One . 2011;6: