Giriş

Akut kompartman sendromu zamanında tanı konulup tedavisi yapılmadığında kalıcı bozukluklara neden olabilecek önemli bir klinik sendromdur. Makalemizde nadir görülen bir sebeple kompartman sendromu gelişen bir olguyu sunmayı ve tartışmayı amaçladık. Olgumuzda Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) nedeniyle yatırılarak tedavi edilen bir hastada kübital bölgeden venöz kan örneği alınmasını takiben önkolda kompartman sendromu gelişmiştir. 

Olgu

Otuz sekiz yaşında, erkek, çiftçilikle uğraşan hasta KKKA tanısıyla hastanemiz enfeksiyon hastalıkları kliniğinde tedavi görmekte iken sol kübital bölgesinden venöz kan örneği alınmasını takiben bir iki saat içinde sol önkolu şişmiş, morarmış ve şiddetli ağrı başlamış. Ortopedi bölümü tarafından değerlendirilen hastada klinik bulgulara göre kompartman sendromu düşünülmüş ancak primer hastalığına bağlı koagülopatisi nedeniyle fasyotomi yapılamamış. Hipertonik sıvı emdirilmiş gazlı bezlerle lokal ödem tedavisi uygulanmış. Antiviral ve destekleyici tedaviye yanıt veren hasta iyileşerek taburcu edilmiş. Taburculuğundan yaklaşık iki buçuk ay sonra kontrol muayenesine geldiğinde sol önkoldaki atrofisi ve güçsüzlüğü nedeniyle enfeksiyon hastalıkları bölümünce kliniğimize konsülte edildi.

Fizik muayenesinde sol önkolu ve eli atrofik, kırmızı- mor renkte idi ve terleme artışı vardı (Resim 1). Kas gücü muayenesinde el bileği ve el parmakları ekstansiyonu 4/5, el bileği ve el parmakları fleksiyonu 4/5, baş parmak abdüksiyonu 2/5, 5. parmak abdüksiyonu 2/5, 1. parmak addüksiyonu 2/5 gücünde idi. Önkolda hipoestezi, elde anestezi vardı. Elektronöromyografi (ENMG) incelemesi bölümümüzce yapıldı. Median ve ulnar sinirle innerve kaslarda denervasyon bulguları izlendi. Median ve ulnar sinirle innerve daha proksimal kaslarda istemli motor ünit potansiyelleri (MÜP) gözlenirken distal kaslarda istemli MÜP elde edilemedi. Parmak-bilek segmentlerinde median ve ulnar duyusal aksiyon potansiyelleri (DAP) elde edilemedi. Triseps kası distalindeki radial sinirle innerve kaslarda denervasyon bulguları izlenirken interferans analizinde orta derecede seyrelme bulundu ve yüzeyel radial DAP amplitüdü küçülmüş olarak elde edildi. Elde edilen bulgular median ve ulnar sinirlerin ağır parsiyel lezyonu ve radial sinirin triseps kası innervasyonu distalinde hafif parsiyel lezyonu şeklinde yorumlandı.

Kliniğimiz el rehabilitasyonu ünitesinde tedavisine başlandı. Antideformite ateli verildi. Ekstremitenin elevasyonu, desensitizasyon, pasif ve aktif-asistif eklem hareket açıklığı egzersizleri ve güçlendirme egzersizlerini içeren rehabilitasyon programı yürütüldü. Olayın başlangıcından itibaren 6. ayda yapılan kontrol ENMG incelemesinde ulnar ve median sinirle innerve distal kaslarda rejenerasyon bulguları görüldü. Sekizinci ayında yapılan muayenesinde başparmak abdüksiyonu 4/5, adduksiyonu 3+/5, 5. parmak abdüksiyonu 4+/5, parmak ekstansiyonu 5-/5, el bileği ekstansiyonu 5-/5, el bileği fleksiyonu 4+/5 gücünde idi. 12. aydaki muayenesinde kas gücü muayenesi 8. aydaki gibi idi. 12. ayda elin görünümü Resim 2’de görülmektedir. 

Tartışma

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Afrika, Asya ve Güney-Doğu Avrupa’da otuzun üzerinde ülkede tanımlanmış ateş ve kanamalarla seyreden, mortalitesi yüksek, viral bir hastalıktır. 2002 yılından beri ülkemizde de Karadeniz bölgesinin güneyi ile İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinin kuzey kesimleri arasındaki geniş bir coğrafi alanda endemiktir. Hastalık genel olarak kendi kendini sınırlamakla birlikte kliniğin ağır seyrettiği olgularda doku ve organ kanamaları tabloya eklenebilir. Trombositopeni, hemostaz parametrelerinde bozulma ve bunlara bağlı kanamalar görülür (1). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizdeki kaba mortalite oranı %5 olarak bildirilmiştir (2). Bizim olgumuz kliniği ağır seyretmekle birlikte hayatta kalabilen hastalardan biriydi.

Akut ekstremite kompartmant sendromu fasyalarla sınırlı kapalı bir boşluktaki basıncın, kapiller perfüzyon basıncını doku canlılığı için gerekli seviyenin altına düşürecek kadar artması olarak tanımlanmıştır (3). Zamanında tanınıp müdahale edilmezse kas ve sinir dokularında nekroz olur ve ilerleyen dönemde kaslarda fibrozis ve buna bağlı olarak ekstremitede kontraktür gelişir. Alt ekstremitelerde en sık anterior ve derin posterior kompartmanda üst ekstremitelerde ise önkol volar kompartmanında görülür (4). En sık nedenleri kırıklar ve yumuşak doku yaralanmalarıdır. (crush ya da künt) Bunlardan başka hemofiliye bağlı spontan hematom; ekstremitenin uzun süre basınç altında kalması (aşırı dozda ilaç alımı sonrası baygınlık vb nedenlerle); enfeksiyon, yanıklar, böcek ısırması, yılan sokmasına bağlı ödem ya da arteriyel yaralanma sonrası revaskülarizasyon yapıldığında oluşan ödem; uzun süren operasyonlarda ekstremitenin korunmasız pozisyonlanmasına bağlı olarak eksternal basıya maruz kalması; uzun süreli cerrahi turnike uygulanması ve antikoagülan kullananlarda vasküler ponksiyon sonrası gelişebilir (5). 

Bizim olgumuzda başlatan olay KKKA nedeniyle koagülasyon bozukluğu olan bir hastada venöz kan örneği alınması idi. Literatürde KKKA’nın seyri sırasında kompartman sendromu gelişen iki olgu bildirilmiştir. 2005 yılında İran’dan bildirilen ilk olguda bizim hastamızda olduğu gibi sol kübital bölgeden kan alınmasını takiben sol önkolda kompartman sendromu gelişmiştir (6). Bundan başka her iki hastanın orta yaşlı, erkek ve çiftçi olmaları gibi ortak özellikleri vardı. İran’dan bildirilen olguda median ve ulnar nöropati gelişmiştir. Bizim olgumuzda radial nöropati de vardı. Yani bizim olgumuzda önkolda hem volar hem de dorsal kompartman tutulumu vardı. Moghtaderi KKKA hastalarında trombositopeni, koagülasyon bozukluğu ve de hastalık bulaşma riskinin yüksek olması nedenleri ile kompartman sendromu geliştiğinde cerrahi dekompresyon yapmanın imkansız olduğuna dikkati çekerek bu hastalarda kan alınmasını takiben uzun süreli bası uygulanması ve kanamanın devam edip etmediğinin iyice kontrol edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ek olarak zaten ekimotik olan bir ekstremiteden kan basıncı ölçümü yapılmasının da kanamayı başlatan sebep olabileceğini, bu konuda da dikkatli olunması gerektiğini vurgulamıştır (6). 

İkinci olgu ülkemizden bildirilmiştir. On yedi yaşında, hayvancılıkla uğraşan kadın hastada KKKA sırasında oluşan kanamalar nedeniyle hem sağ üst hem de sol alt ekstremitede kompartman sendromu ve buna bağlı olarak sağ median ve ulnar, sol femoral nöropati geliştiği bildirilmiştir (7). Bizim olgumuzdan farklı olarak bu hastanın yatışı sırasında kompartman sendromu geliştiği fark edilememiş ve taburcu olduktan 6 ay sonra sağ el ve sol bacakta güçsüzlük şikayetiyle fizik tedavi ve rehabilitasyon bölümüne başvurduğunda yapılan elektrofizyolojik incelemeler ve MR görüntüleme ile KKKA hastalığının seyri sırasında kompartman sendromu geliştiği anlaşılmıştır. 

Akut kompartman sendromunda tanı klinik muayene bulguları ile konur. Klinik belirti ve bulgular ilgili kompartmanda şişlik ve sertlik, ağrı (çoğunlukla mevcut yaralanmaya bağlı ağrı olması beklenen bölgeden başka bir yerde) , ilgili kompartmanın pasif olarak gerilmesiyle ağrıda artma, duyu defisitleri ve motor güçsüzlüktür. Genellikle nabızlar alınır. Bilinci kapalı ya da bozuk olan hastalarda, çocuklarda, klinik bulgular şüpheli ise intrakompartmantal basınç (İKB) ölçümü ile de tanı konabilir. Erken tanı ve tedavi prognozu belirler. Tedavide varsa dış bası ortadan kaldırılmalıdır. Fasyotomi yapılmalıdır (5). Bizim olgumuzda kanama bozukluğu olması nedeniyle fasyotomi yapılamamıştır. Kompartman sendromunda nöropatiler primer ve sekonder olarak gelişebilir. Erken dönemde iskemiye bağlı olarak primer ve geç dönemde kas kontraktürlerinin basısına bağlı olarak sekonder sebeple gelişebilir (5). Olgumuzda nöropatilerin nedeni kompartman sendomuna bağlı primer iskemik nöropati idi. Bununla beraber kompartman sendromunda kas ve sinir hasarı bir arada olduğundan güçsüzlüğün ne oranda nöropatiye ne oranda kas iskemi/nekrozuna bağlı olduğu tam olarak ayırt edilemeyebilir. Bu hastalarda elektrofizyolojik inceleme yapılırken bu durum da göz önünde bulundurulmalıdır. 

Eğer etkilenen kasta fibrozis gelişirse kas kısalır, ekstremitede kontraktüre, deformiteye ve dolayısıyla disfonksiyona neden olur. Bu klinik Volkmann iskemik kontraktürü olarak tanımlanır (5). Hastamızda erken dönemde başlanan rehabilitasyon programı ile cerrahi müdahale gerektirebilecek ciddi deformiteler ve fonksiyon kayıpları önlendi.
Sonuç olarak son dekatta ülkemizde de endemik hale gelen KKKA hastalığının seyri sırasında kompartman sendromu gelişebilir, eğer gelişirse hastada kanama bozukluğu olması nedeniyle fasyotomi yapılamayacağı için önleyici tedbirlerin alınması önemlidir. Bu hastalarda kan örneklemesinin mümkün olan en aza indirilmesi, kan alındıktan sonra uzun süre baskı uygulanması ve kanama olup olmadığının kontrol edilmesi gereklidir.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özlem Yılmaz Taşdelen, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye
GSM: +90 505 646 03 90 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 23.05.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 24.10.2013
Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yayınevi taraf›ndan bas›lmıştır. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.